Nitrolingual Spray sublinguale

Composizione

Principi attivi

Nitroglicerina (glicerolo trinitrato)

Sostanze ausiliarie

Trigliceridi a catena media, gliceridi parziali a catena media, etanolo anidro (9,7 mg/nebulizzazione), olio di menta piperita, sodio (S)-lattato (corrispondente a 0,25 µg di sodio), acido (S)-lattico e acqua purificata

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Spray sublinguale, soluzione

Nebulizzatore con 12,7 g (13,9 ml) di soluzione pari a 200 nebulizzazioni. Una nebulizzazione contiene 0,4 mg di nitroglicerina (glicerolo trinitrato).

Indicazioni/possibilità d’impiego

‒Angina pectoris (prevenzione e trattamento degli attacchi);

‒insufficienza ventricolare sinistra acuta con o senza edema polmonare nel contesto di altre misure terapeutiche.

Nitrolingual Spray sublinguale può essere impiegato inoltre nelle indicazioni seguenti:

‒spasmi coronarici indotti da catetere;

‒prolungamento della tolleranza all’ischemia durante PTCA;

‒crisi ipertensive con scompenso cardiaco;

‒coliche spastiche dei dotti biliari.

Posologia/impiego

Posologia abituale

In caso di crisi imminente o in atto, spruzzare 1–2 nebulizzazioni in bocca. Prima di un evento stressante dal punto di vista fisico o psichico, spruzzare preventivamente 1–2 nebulizzazioni in bocca. Qualora non si verificasse una completa scomparsa dei disturbi, la somministrazione può essere ripetuta.

Le nebulizzazioni vanno spruzzate a distanza di circa 30 secondi, trattenendo il fiato, sotto la lingua, non inalate.

Bambini e adolescenti

L’uso e la sicurezza di Nitrolingual Spray sublinguale nei bambini e negli adolescenti non sono ancora stati esaminati. Nitrolingual Spray sublinguale non va pertanto somministrato in bambini e adolescenti.

Controindicazioni

Nitrolingual Spray sublinguale non deve essere utilizzato in caso di:

·ipersensibilità alla nitroglicerina (glicerolo trinitrato), a un altro composto del gruppo dei nitrati, all’olio di menta piperita o ad un’altra delle sostanze ausiliarie secondo la composizione;

·insufficienza circolatoria acuta (shock, collasso circolatorio, shock ipovolemico);

·ipotensione marcata (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg);

·shock cardiogeno, se non è garantita una pressione telediastolica ventricolare sinistra sufficientemente elevata mediante contropulsazione intra-aortica o medicamenti ionotropi positivi;

·cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, poiché può amplificare l’ostruzione durante la fase di eiezione;

·malattie accompagnate da aumento della pressione intracranica, come ad es. emorragie cerebrali o trauma cerebrale (finora un aumento della pressione è stato osservato solo in caso di somministrazion e.v. di alti dosaggi di nitroglicerina [glicerolo trinitrato]);

·anemia grave;

·l’utilizzo concomitante di nitroglicerina (glicerolo nitrato) e i seguenti principi attivi è controindicato (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Interazioni»):

·inibitori della fosfodiesterasi (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil);

·stimolatori della guanilato ciclasi solubile, ad es. riociguat.

Avvertenze e misure precauzionali

In ragione della loro azione farmacologica (inibizione della degradazione del cGMP), gli inibitori della fosfodiesterasi (come ad es. sildenafil, vardenafil o tadalafil) potenziano l’effetto ipotensivo dei nitrati e di altri donatori di NO, portando eventualmente a grave ipotensione resistente alla terapia. L’assunzione di inibitori della fosfodiesterasi durante il trattamento con Nitrolingual Spray sublinguale è pertanto controindicata. Il paziente deve essere informato a proposito di questa interazione potenzialmente letale.

Nitrolingual Spray sublinguale non va utilizzato in caso di insufficienza miocardica conseguente a ostruzione, stenosi aortica o mitralica, pericardite costrittiva.

La nitroglicerina va utilizzata solo con prudenza in caso di:

·bassa pressione di riempimento, ad es. in caso di infarto miocardico acuto o funzione ridotta del ventricolo sinistro (insufficienza cardiaca sinistra). Va evitato un abbassamento della pressione arteriosa sistolica al di sotto dei 90 mmHg;

·propensione per i disturbi ortostatici della regolazione del sistema circolatorio, pazienti con malattie cerebrovascolari, dal momento che i loro sintomi possono essere provocati dall’ipotensione.

Come per tutti i preparati a base di nitroglicerina, l’utilizzo di Nitrolingual Spray sublinguale va evitato nei pazienti con un principio di glaucoma.

Attraverso gli effetti di una tachicardia e della riduzione della pressione diastolica, l’utilizzo di nitroglicerina potrebbe teoricamente mettere in pericolo l’irrorazione sanguigna del miocardio nei pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra e associata stenosi della valvola aortica.

Studi emodinamici accurati su un numero ridotto di pazienti con stenosi della valvola aortica con e senza coronaropatia concomitante non hanno evidenziato effetti negativi significativi per la nitroglicerina sublinguale in posizione sdraiata. È comunque richiesta prudenza nel trattamento ambulatoriale di pazienti con una combinazione di angina pectoris e stenosi della valvola aortica da moderata a grave.

Etanolo

Questo medicamento contiene 9,7 mg di alcol per nebulizzazione. La quantità contenuta in una nebulizzazione di questo medicamento corrisponde a meno di 1 ml di birra o 1 ml di vino. La scarsa quantità di alcol contenuta in questo medicamento non ha effetti percepibili. Può provocare una sensazione di bruciore sulla cute lesa.

Sodio

Questo medicamento contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per nebulizzazione, cioè è essenzialmente «senza sodio».

Interazioni

La somministrazione concomitante di altri vasodilatatori, altri antipertensivi (ad es. bloccanti dei recettori beta, calcioantagonisti, ACE inibitori, diuretici), antidepressivi triciclici, neurolettici, alcol e sapropterina può amplificare l’effetto ipotensivo di Nitrolingual Spray sublinguale.

La sapropterina (tetraidrobiopterina, BH4) è un cofattore dell’ossido nitrico sintasi. È richiesta prudenza se medicamenti contenenti sapropterina vengono somministrati insieme a principi attivi vasodilatatori che attaccano il metabolismo o l’azione dell’ossido di azoto (NO), inclusi i donatori di NO classici (gliceriltrinitrato [GTN], isosorbide dinitrato [ISDN], isosorbide-5-mononitrato [ISMN] e altri).

La N-acetilcisteina può potenziare l’azione vasodilatatrice della nitroglicerina.

Nei pazienti pretrattati con composti con nitrati organici (ad es. isosorbide dinitrato, isosorbide-5-mononitrato) può essere necessaria una dose più alta di nitroglicerina per ottenere l’effetto desiderato.

Nitrolingual Spray sublinguale può causare un aumento dei livelli di DHE e quindi della sua azione ipertensiva in caso di impiego concomitante con diidroergotamina.

Ciò richiede particolare prudenza, poiché la DHE antagonizza l’effetto della nitroglicerina e può portare a un restringimento dei vasi coronarici.

Impiegando eparina contemporaneamente a Nitrolingual Spray sublinguale si verifica un’attenuazione dell’attività dell’eparina. La dose di eparina deve essere aggiustata di conseguenza, controllando strettamente gli indici della coagulazione. Dopo la sospensione della nitroglicerina si può verificare un rallentamento considerevole della coagulazione sanguigna (rialzo improvviso del PTT), per cui può essere necessaria una riduzione della dose di eparina.

L’effetto ipotensivo dei nitrati applicati in acuto o cronicamente e di altri donatori di NO viene potenziato dagli inibitori della fosfodiesterasi (ad es. sildenafil [Viagra, Revatio], vardenafil [Levitra] o tadalafil [Cialis]). L’assunzione di inibitori della fosfodiesterasi durante il trattamento con Nitrolingual Spray sublinguale è pertanto controindicata. Se, ciò nonostante, sono stati assunti degli inibitori della fosfodiesterasi, l’utilizzo di Nitrolingual Spray sublinguale è controindicato nelle 24 ore successive all’assunzione di sildenafil (Viagra).

L’impiego di GTN (nitroglicerina) con stimolatori della guanilato ciclasi solubile, ad es. Riociguat, è controindicato (cfr. rubrica «Controindicazioni»), poiché gli effetti ipotensivi dei medicamenti si potenziano a vicenda.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili studi controllati sugli animali o su donne in gravidanza. In tali circostanze il medicamento va somministrato solo quando ciò sia assolutamente necessario.

Allattamento

Non è noto se il prodotto passi nel latte materno o meno. Se ne sconsiglia l’uso alle donne che allattano.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Questo medicamento, anche se impiegato correttamente, può modificare la capacità di reazione in modo tale da compromettere la capacità di guidare veicoli o la capacità di utilizzare macchine. Se un paziente si sente debole, prova un senso di vertigine o non sta bene, deve aspettare finché non si sente meglio. Ciò si verifica in misura maggiore in associazione con l’assunzione di alcol.

Effetti indesiderati

All’inizio del trattamento possono verificarsi molto frequentemente cefalee indotte dal nitrato, che in base all’esperienza scompaiono con le assunzioni successive.

Al primo impiego, ma anche in concomitanza di un aumento del dosaggio, si osserva spesso anche un calo della pressione arteriosa e/o ipotensione ortostatica, che possono essere accompagnati da un aumento riflesso della frequenza del battito cardiaco (tachicardia), stordimento nonché da una sensazione di vertigine e debolezza.

Occasionalmente si verificano stati di collasso, tra cui aritmie di tipo bradicardico e sincopi.

Con l’utilizzo di nitrati organici sono state segnalate gravi reazioni ipotensive, inclusi nausea, vomito, irrequietezza, pallore e sudorazione eccessiva.

Elenco degli effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati sono classificati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA e la frequenza secondo la seguente convenzione:

«molto comune» (≥ 1/10)

«comune» (≥ 1/100, < 1/10)

«non comune» (≥ 1/1000, < 1/100)

«raro» (≥ 1/10’000, < 1/1000)

«molto raro» (< 1/10’000)

«non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Disturbi del sistema immunitario

Non comune: reazioni di ipersensibilità. Possono subentrare reazioni di ipersensibilità che si manifestano ad es. sotto forma di dermatite allergica o, in singoli casi, di tumefazione della lingua

Disturbi psichiatrici

Molto raro: irrequietezza

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea

Comune: capogiro e stordimento

Non comune: sincope

Molto raro: ischemia cerebrale

Patologie cardiache

Comune: tachicardia

Non comune: aggravamento della sintomatologia dell’angina pectoris, bradicardia

Non nota: palpitazioni

Patologie vascolari

Comune: ipotensione ortostatica, calo della pressione arteriosa

Non comune: arrossamenti passeggeri (flush), collasso circolatorio, talvolta con aritmie di tipo bradicardico e sincopi

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Molto raro: compromissione della respirazione

Patologie gastrointestinali

Non comune: nausea, vomito

Non nota: tumefazione della lingua

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: dermatite allergica

Molto raro: dermatite esfoliativa

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: astenia

Non nota: sviluppo di tolleranza

Con la somministrazione di Nitrolingual Spray sublinguale può verificarsi ipossiemia transitoria dovuta a una ridistribuzione relativa del flusso sanguigno in strutture alveolari ipoventilate, e nei pazienti con coronaropatie si può scatenare ipossia miocardica.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi

I segni e i sintomi del sovradosaggio sono in generale simili agli effetti collaterali descritti: possono verificarsi ad es. calo della pressione arteriosa con disturbi della regolazione ortostatica, tachicardia riflessa e cefalea, senso di debolezza, capogiro, stordimento, flush, nausea, vomito e diarrea.

A dosi molto elevate (superiori a 20 mg/kg di peso corporeo) si deve tenere in considerazione la possibilità di formazione di metaemoglobina, cianosi, dispnea e tachipnea, che sono la conseguenza degli ioni nitrito formatisi con la degradazione del GTN.

A dosi molto elevate si può giungere a un aumento della pressione intracranica con sintomi di tipo cerebrale.

In caso di sovradosaggio cronico sono stati misurati livelli elevati di metaemoglobina la cui rilevanza clinica è dibattuta.

Trattamento

In caso di sovradosaggio va monitorato lo stato clinico del paziente, comprese le funzioni vitali e lo stato mentale. Si devono mettere in atto le misure terapeutiche di supporto del sistema cardiovascolare e delle vie respiratorie in base alle esigenze cliniche e, se presenti, alle raccomandazioni nazionali.

In caso di ipotensione di lieve entità può essere efficace sollevare le gambe del paziente e/o reclinarne la testa.

Si deve supporre metaemoglobinemia grave se l’analisi dei gas sanguigni mostra segni di acidosi o il paziente presenta sintomi di cianosi.

In parallelo al trattamento con ossigeno va somministrato per via e.v. blu di metilene (1–2 mg/kg di peso corporeo) per 5 minuti; salvo nel caso in cui il paziente soffra di deficit di G-6-PD.

Proprietà/effetti

Codice ATC

C01DA02

Meccanismo d’azione/farmacodinamica

L’azione della nitroglicerina si basa sul rilassamento della muscolatura liscia. In questo proposito, i vasi di capacità postcapillari e le grandi arterie, soprattutto le parti ancora responsive delle coronarie, sono più interessati rispetto ai vasi di resistenza. La vasodilatazione vascolare sistemica porta a un aumento della capacitanza venosa (pooling), il ritorno ematico al cuore è ridotto, il volume ventricolare e la pressione di riempimento diminuiscono (riduzione del precarico).

Il raggio ventricolare ristretto e la pressione parietale sistolica ridotta abbassano la richiesta di energia ovvero di O₂ del miocardio.

Il calo della pressione di riempimento cardiaca favorisce la perfusione degli strati parietali subendocardici minacciati da ischemia, possono essere migliorate la mobilità locale delle pareti dei vasi e la gittata cardiaca.

La dilatazione delle grosse arterie epicardiche porta a una riduzione delle resistenze vascolari sia sistemiche (riduzione del post-carico) sia polmonari.

La nitroglicerina provoca anche il rilascio della muscolatura liscia bronchiale, delle vie urinarie, della muscolatura della cistifellea, dei dotti biliari nonché di quella dell’esofago, dell’intestino tenue e di quello crasso, incluso lo sfintere.

A livello molecolare i nitrati agiscono attraverso la formazione di ossido di azoto (NO) e guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che funge da mediatore del rilassamento.

Efficacia clinica

Nessun dato.

Farmacocinetica

Assorbimento

Con l’utilizzo sublinguale fino al 70% viene assorbito attraverso le mucose orali. L’effetto si instaura entro 2–3 minuti, durata d’azione 30–60 minuti.

La nitroglicerina viene completamente assorbita a livello intestinale, ma è sottoposta a estensivo metabolismo epatico di primo passaggio ed a idrolisi spontanea nel sangue. Inoltre vi è un elevato legame agli eritrociti e un accumulo nella parete dei vasi.

Un esame della biodisponibilità condotto con Nitrolingual Spray sublinguale su 24 volontari ha fornito i seguenti valori per i metaboliti 1,2-dinitrato:

C_max: 3777 pg/ml (± 1905 pg/ml).

t_max: 20,5 min (± 20,0 min).

AUC: 158'723 pg/ml × min (± 77'048 pg/ml × min).

Distribuzione

Il volume di distribuzione della nitroglicerina dopo somministrazione endovenosa figura essere pari a circa 3 l/kg di peso corporeo. Il legame alle proteine plasmatiche ammonta al 60% circa. Il range terapeutico dei livelli ematici è compreso tra 0,1 ng/ml e 5 ng/ml.

Metabolismo

La degradazione della nitroglicerina, che avviene nel fegato ma anche in molte altre cellule, ad es. negli eritrociti, include la rimozione di uno o più gruppi nitrato.

Eliminazione

Oltre al metabolismo della nitroglicerina ha luogo anche l’eliminazione per via renale dei metaboliti.

L’emivita di eliminazione della nitroglicerina è breve. I valori riportati sono 2,5–4,4 min dalla somministrazione sublinguale.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Nessun dato.

Dati preclinici

Dall’esame della nitroglicerina in colture cellulari e in esperimenti sugli animali non sono emersi effetti mutageni o cancerogeni rilevanti nell’intervallo di dosaggi della terapia.

In studi su embriotossicità e fertilità non si è evidenziato alcun impatto sugli embrioni o disturbi di fertilità a dosaggi che andavano fino all’intervallo tossico per l’animale gravido. In particolare non sono emersi indizi di proprietà teratogene. Non sono noti studi sulla determinazione della concentrazione del principio attivo nel latte materno.

Altre indicazioni

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare nella confezione originale a temperatura ambiente (15–25°C), non congelare.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Per utilizzare lo spray estrarre sempre il cappuccio di protezione verticalmente verso l’alto. Per familiarizzare con la manipolazione di Nitrolingual Spray sublinguale e per riempire completamente la camera dosatrice al suo primo utilizzo, inizialmente la pompa va azionata una volta, spruzzando in aria il contenuto (premere l’erogatore rapidamente fino in fondo e poi rilasciarlo). Può essere necessario ripetere questa operazione anche quando lo spray non è stato usato per molto tempo. Lo spray è quindi pronto per essere utilizzato e non è necessario agitarlo prima dell’uso. Durante la nebulizzazione tenere sempre il flacone in verticale con l’erogatore verso l’alto. L’apertura dell’erogatore va posizionata il più vicino possibile alla bocca. Poiché l’apertura si riconosce facilmente al tatto, è un punto di riferimento sicuro per le somministrazioni notturne. Si dovrebbe tenere a disposizione un flacone di riserva per quando lo spray sublinguale sta per finire.

Numero dell’omologazione

40558 (Swissmedic).

Confezioni

Nitrolingual® Spray sublinguale: erogatore da 200 nebulizzazioni. [B]

Titolare dell’omologazione

Gebro Pharma SA, Liestal

Fabbricante

G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, 25551 Hohenlockstedt, Germania

Stato dell’informazione

Novembre 2021