Citalopram-Mepha compresse rivestite con film
Mepha Pharma AG
Composizione
Principi attivi
Citalopram sotto forma di citalopram bromidrato.
Sostanze ausiliarie
Nucleo della compressa: mannitolo, cellulosa microcristallina, silice colloidale anidra, magnesio stearato.
Rivestimento della compressa: ipromellosa, macrogol 6000, titanio diossido (E171).
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
1 compressa rivestita con film di Citalopram-Mepha (con linea di frattura, divisibili) contiene 20 mg di citalopram sotto forma di citalopram bromidrato.
La compressa rivestita con film può essere divisa in due dosi uguali.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Malattie del gruppo dei disturbi depressivi (depressioni endogene e non endogene).
Profilassi delle recidive di episodi di depressione unipolare.
Disturbi di panico con o senza agorafobia.
Disturbo ossessivo compulsivo.
Posologia/Impiego
Posologia abituale
La modalità di dosaggio deve essere determinata individualmente e adattata al quadro clinico e al singolo paziente.
Gruppo dei disturbi depressivi:
La dose iniziale per gli adulti è di 20 mg al giorno e può, a seconda delle condizioni cliniche, essere aumentata a 40 mg al giorno, a intervalli di 2 settimane. La dose di 40 mg non deve essere superata.
Durata della terapia
L'effetto antidepressivo si manifesta in genere dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi è sintomatico e deve pertanto proseguire per un periodo adeguato, di norma fino a 6 mesi dopo la guarigione, allo scopo di evitare ricadute. In pazienti con depressione (unipolare) ricorrente può essere necessario continuare la terapia di mantenimento antidepressiva per più anni, al fine di prevenire nuovi episodi di depressione unipolare.
Disturbi di panico con o senza agorafobia:
Inizialmente 10 mg al giorno, aumentando a 20 mg al giorno dopo una settimana. La dose ottimale si colloca generalmente fra 20 e 30 mg al giorno. In caso di risposta inadeguata, la dose può essere aumentata fino a 40 mg al giorno.
Durata della terapia
Nel trattamento degli attacchi di panico con o senza agorafobia, la massima efficacia viene raggiunta dopo circa tre mesi di trattamento.
Disturbo ossessivo compulsivo:
La dose iniziale raccomandata è di 20 mg al giorno. In caso di bisogno, tale dose può essere aumentata fino a 40 mg.
Durata della terapia
Nel trattamento ossessivo compulsivo l'efficacia viene raggiunta dopo 2-4 settimane. Il successo terapeutico aumenta con il proseguimento del trattamento.
Interruzione del trattamento
Si deve evitare un'interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con Citalopram-Mepha, la dose deve essere ridotta gradualmente nel corso di alcune settimane (massimo 10 mg ogni 1-2 settimane).
Dopo un trattamento prolungato con Citalopram-Mepha, una brusca interruzione del medicamento può causare sintomi da sospensione come capogiri, mal di testa, nausea, parestesie, tremore, paura, palpitazioni, aumento della sudorazione, nervosismo, disturbi del sonno e altri sintomi. Le reazioni da sospensione descritte possono essere lievi e autorisolventi, ma in alcuni pazienti possono essere gravi (vedere anche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Effetti indesiderati»). Per evitare l'insorgere di questi sintomi, è consigliabile ridurre progressivamente il dosaggio nell'arco di una o due settimane.
Istruzioni posologiche speciali
Pazienti con disturbi della funzionalità epatica
Nei pazienti con ridotta funzionalità epatica, l'eliminazione di Citalopram-Mepha è rallentata, e questo si traduce in un aumento della concentrazione plasmatica di citalopram anche del 100%. Nei pazienti con disturbi della funzionalità epatica, pertanto, non deve essere superata la dose di 10-20 mg di Citalopram-Mepha al giorno.
Pazienti con disturbi della funzionalità renale
Nei pazienti con disturbi della funzionalità renale da lievi a moderati, l'eliminazione di citalopram è lievemente rallentata e in generale non è necessario un aggiustamento della dose.
Non sono disponibili dati su pazienti con disturbi della funzionalità renale gravi (clearance della creatinina <30 ml/min).
Pazienti anziani
I pazienti di età superiore a 65 anni devono assumere circa la metà della dose abituale, quindi 10-20 mg al giorno.
La dose massima raccomandata per i pazienti anziani è di 20 mg al giorno.
Bambini e adolescenti (<18 anni)
Studi controllati con placebo non hanno dimostrato efficacia nei bambini e negli adolescenti affetti da depressione, pertanto è sconsigliato l'uso di Citalopram-Mepha in questa fascia d'età. L'uso di Citalopram-Mepha è sconsigliato in questa fascia d'età anche per le indicazioni attacchi di panico e disturbi ossessivo compulsivo in quanto per queste indicazioni non sono state studiate l'efficacia e la sicurezza del medicamento.
Metabolizzatori lenti del CYP2C19
Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 10 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno (vedere «Farmacocinetica»).
Modo di somministrazione
Citalopram-Mepha compresse rivestite con film deve essere assunto 1 volta al giorno. Le compresse rivestite con film possono essere assunte a qualsiasi ora del giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo, con abbondante liquido (ad es. 1 bicchiere d'acqua).
Si consiglia tuttavia di assumerle sempre alla stessa ora.
Controindicazioni
Ipersensibilità a citalopram o a una sostanza ausiliaria contenuta in Citalopram-Mepha (vedere «Composizione»).
MAO-inibitori:
Sono state osservate reazioni avverse gravi, a volte fatali, in pazienti che avevano assunto contemporaneamente SSRI e MAO-inibitori, incluso l'inibitore selettivo delle MAO-B selegilina e l'inibitore reversibile selettivo delle MAO moclobemide. Tali reazioni sono state osservate anche in pazienti che avevano iniziato una terapia con MAO-inibitori subito dopo una terapia con SSRI. Alcuni pazienti hanno mostrato sintomi simili a quelli di una sindrome serotoninergica (sindrome da serotonina). Citalopram non deve essere somministrato contemporaneamente a MAO-inibitori, inclusa la selegilina, in dosi superiori a 10 mg al giorno.
Il trattamento con Citalopram-Mepha può iniziare solo 14 giorni dopo la conclusione di un trattamento con MAO-inibitori non selettivi e al più presto un giorno dopo la conclusione del trattamento con moclobemide.
Il trattamento con MAO-inibitori diversi dalla selegilina deve iniziare solo 7 giorni dopo l'interruzione di Citalopram-Mepha (vedere «Interazioni»).
Il trattamento concomitante con linezolide è controindicato, a meno che non vi sia la possibilità di sottoporre il paziente a un controllo e a uno stretto monitoraggio della pressione sanguigna (vedere «Interazioni»).
La somministrazione concomitante di pimozide è controindicata (vedere «Interazioni»).
L'utilizzo di Citalopram-Mepha con medicamenti che notoriamente prolungano l'intervallo QT è controindicato (vedere «Interazioni»).
Citalopram è controindicato in pazienti affetti da noto prolungamento dell'intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.
Avvertenze e misure precauzionali
Si raccomanda cautela con pazienti anziani e pazienti affetti da insufficienza renale e insufficienza epatica (vedere «Posologia/impiego»).
Ansia paradossa
Alcuni pazienti con disturbi di panico possono presentare un'accentuazione dei sintomi ansiosi all'inizio del trattamento con antidepressivi. Queste reazioni paradosse sono più marcate durante le prime fasi del trattamento, e scompaiono generalmente nell'arco di due settimane.
Per ridurre la probabilità di una reazione paradossa si consiglia quindi di iniziare con una dose ridotta (vedere «Posologia/impiego»).
Iponatriemia
L'iponatremia, probabilmente dovuta ad un'inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico è stata riportata come reazione avversa rara, con l'uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Essa scompare di norma dopo interruzione della terapia. Il rischio di iponatriemia aumenta con l'età, soprattutto nei soggetti di sesso femminile.
Sintomi da sospensione
Quando si interrompe il trattamento con Citalopram-Mepha, la dose deve essere ridotta gradualmente su un periodo di 1-2 settimane per evitare la comparsa di sintomi da sospensione (vedere «Posologia/impiego» e «Effetti indesiderati»).
Il rischio di reazioni da sospensione può dipendere da diversi fattori, fra cui durata del trattamento, dosaggio e velocità della riduzione della dose. Le reazioni segnalate con maggiore frequenza sono giramento di testa, disturbi sensoriali (incluse parestesie), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), irrequietezza o ansia, nausea e/o vomito, tremori, stato confusionale, aumento della sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente tali sintomi sono da lievi a moderati; tuttavia, in alcuni pazienti essi possono essere di grave intensità. Essi compaiono solitamente entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento; ma sono stati tuttavia riferiti casi molto rari di sintomi da astinenza in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In generale tali sintomi sono autolimitanti e si risolvono solitamente entro 2 settimane. Nel caso di alcune persone si possono prolungare (2–3 mesi o più).
Bambini e adolescenti
Citalopram-Mepha non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora si ritenga clinicamente necessario effettuare un trattamento antidepressivo, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari.
Non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Rischio suicidario
La depressione è associata ad un aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi suicidio-correlati). Questo rischio persiste fino a quando non si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente controllati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. L'esperienza clinica maturata fino a questo momento mostra che il rischio di suicidio può aumentare all'inizio del trattamento.
Anche altre patologie psichiatriche per le quali sia stato prescritto Citalopram-Mepha possono essere associate ad un aumento del rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, queste patologie possono essere in comorbidità con un disturbo depressivo. Di conseguenza, nel trattamento di altre patologie psichiatriche si dovranno osservare le stesse precauzioni osservate nel trattamento di pazienti con disturbo depressivo.
I pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio o coloro che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio della terapia sono maggiormente a rischio di pensieri suicidari o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante la terapia.
Una meta-analisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi nella terapia dei disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e a seguito di variazioni del dosaggio, deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolar modo di quelli ad alto rischio. I pazienti (e le persone che si prendono cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare ogni peggioramento clinico, comportamenti o pensieri suicidari e modifiche inusuali del comportamento e di rivolgersi immediatamente al medico curante qualora tali sintomi si presentino.
Soprattutto all'inizio della terapia è consigliabile prescrivere il medicamento nel formato idoneo più piccolo per limitare il rischio che il paziente attenti alla propria vita.
I pazienti devono essere monitorati attentamente anche dopo la sospensione del trattamento per il rischio di una recidiva della depressione (nuovamente accompagnata da un possibile comportamento suicidario) o di sintomi da sospensione (vedere «Effetti indesiderati»).
Acatisia e agitazione psicomotoria
Sebbene non sia stato chiaramente stabilito un nesso causale fra i sintomi di irrequietezza, inclusa l'acatisia (irrequietezza interna, agitazione psicomotoria) e la suicidalità, durante una terapia con antidepressivi i pazienti devono essere tenuti sotto stretta sorveglianza in relazione a questi sintomi.
Mania
In pazienti con malattia maniaco-depressiva si può verificare un cambiamento verso la fase maniacale. Citalopram deve essere interrotto se il paziente entra in una fase maniacale.
Convulsioni
Anche se studi su animali non hanno evidenziato alcun potenziale epilettogeno di citalopram, utilizzare Citalopram-Mepha per pazienti con anamnesi di crisi convulsive solo con grande cautela.
Diabete
Come altre sostanze psicotrope, citalopram può alterare la tolleranza all'insulina e al glucosio, pertanto nei pazienti diabetici potrebbe essere necessario adattare la terapia antidiabetica. La stessa depressione può influenzare la tolleranza al glucosio.
Sindrome serotoninergica
In rari casi è stata riportata una sindrome serotoninergica, una malattia potenzialmente pericolosa per la vita, in pazienti trattati con SSRI.
L'uso concomitante di Citalopram-Mepha e altri farmaci serotoninergici, compresi i farmaci per l'emicrania del tipo dei triptani come sumatriptan, triptofano, MAO-inibitori, oppioidi come tramadolo e buprenorfina, altri farmaci per la depressione della classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) e antidepressivi triciclici possono portare alla sindrome serotoninergica (vedere «Interazioni»).
Se il trattamento concomitante con altri farmaci serotoninergici è clinicamente indicato, si raccomanda un'attenta osservazione del paziente, specialmente all'inizio del trattamento e quando si aumenta la dose.
L'instaurarsi di questa condizione può essere annunciato da una combinazione di sintomi che probabilmente includono i seguenti: irrequietezza, stato confusionale, tremori, mioclonie e ipertermia (vedere «Interazioni»).
Qualora si presentino questi sintomi, il trattamento con Citalopram-Mepha ed il farmaco serotoninergico deve essere sospeso immediatamente e deve essere avviato un trattamento sintomatico di supporto.
Disfunzioni sessuali
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono causare disfunzioni sessuali. Sono stati segnalati casi di disfunzioni sessuali di lunga durata con persistenza dei sintomi nonostante la sospensione della terapia con SSRI/SNRI.
Emorragia
In concomitanza con l'assunzione di SSRI sono stati segnalati rari casi di allungamento del tempo di sanguinamento e/o di manifestazioni emorragiche (ad es. ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamento gastrointestinale e altre manifestazioni emorragiche e delle mucose). Gli SSRI/SNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedere «Gravidanza, allattamento» e «Effetti indesiderati»). Si raccomanda cautela in pazienti con anamnesi nota di anomalie del sanguinamento in caso di uso concomitante di medicamenti che possono aumentare il rischio di sanguinamento, in particolare anticoagulanti e medicamenti che influenzano la funzione piastrinica (ad es. acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei, ticlopidina e dipiridamolo) (vedere «Interazioni»).
Terapia elettroconvulsiva
L'esperienza clinica relativa alla somministrazione contemporanea di SSRI e ECT è limitata, pertanto si raccomanda cautela (vedere «Interazioni»).
Iperico
L'interazione fra SSRI e rimedi a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un'aumentata incidenza degli effetti indesiderati. Pertanto citalopram e le preparazioni contenenti l'Erba di San Giovanni non devono essere assunte contemporaneamente (vedere «Interazioni»).
Prolungamento dell'intervallo QT
Citalopram è risultato causare un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT. Durante l'esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell'intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere «Controindicazioni», «Interazioni», «Effetti indesiderati» e «Posologia eccessiva»).
Si consiglia cautela in pazienti affetti da significativa bradicardia, in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata.
Squilibri elettrolitici come ipopotassemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con citalopram.
Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare l'opportunità di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento.
Se durante il trattamento con citalopram si dovessero presentare segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG.
Glaucoma ad angolo chiuso
Gli SSRI compreso citalopram possono avere un effetto sul diametro pupillare con conseguente midriasi. Questo effetto midriatico ha il potenziale per ridurre l'angolo dell'occhio con conseguente aumento della pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Citalopram deve quindi essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o storia di glaucoma.
Fertilità
Gli studi sperimentali sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere «Dati preclinici»). Segnalazioni di casi correlati al trattamento con alcuni SSRI hanno indicato che nell'uomo l'effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
Interazioni
Interazioni farmacodinamiche
Associazioni controindicate:
Inibitori reversibili selettivi delle MAO-A (moclobemide):
La somministrazione concomitante di citalopram e di un inibitore delle MAO-A come moclobemide è controindicata a causa del rischio di sindrome serotoninergica. Ove occorra assolutamente utilizzare una tale combinazione, si dovrà iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e rafforzare al massimo il monitoraggio clinico del paziente.
Altrimenti, la terapia con Citalopram-Mepha andrebbe iniziata al più presto 1 giorno dopo l'interruzione del trattamento con moclobemide, inibitore reversibile selettivo delle MAO-A.
Inibitore irreversibile selettivo delle MAO-B (selegilina):
La combinazione di Citalopram-Mepha e selegilina (inibitore selettivo delle MAO-B) deve essere evitata a causa del rischio di una sindrome serotoninergica. La co-somministrazione di citalopram racemo e selegilina (fino a 10 mg al giorno) non ha fatto osservare interazioni clinicamente rilevanti. Non sono disponibili dati su esperienze a lungo termine relative alla co-somministrazione di citalopram e selegilina in pazienti con malattia di Parkinson.
Inibitore reversibile non selettivo delle MAO (linezolide):
L'antibiotico linezolide è un inibitore reversibile non selettivo delle MAO e non deve quindi essere somministrato a pazienti in trattamento con citalopram.
Ove occorra assolutamente utilizzare questa combinazione, si dovrà somministrare la dose minima possibile e rafforzare al massimo il monitoraggio clinico del paziente.
Inibitori irreversibili non selettivi delle MAO:
Sono state osservate reazioni gravi in pazienti che avevano assunto gli SSRI in concomitanza con MAO-inibitori irreversibili non selettivi e in pazienti che hanno iniziato una terapia con MAO-inibitori immediatamente dopo aver terminato una terapia con SSRI. In alcuni casi è stato osservato un aumento dell'attività serotoninergica (sindrome serotoninergica).
La somministrazione concomitante di citalopram con inibitori irreversibili non selettivi delle MAO è controindicata. Una terapia con Citalopram-Mepha va iniziata soltanto 14 giorni dopo la conclusione di un trattamento con un inibitore irreversibile delle MAO. Il trattamento con inibitori irreversibili non selettivi delle MAO va iniziato soltanto 7 giorni dopo la sospensione di una terapia con Citalopram-Mepha.
Pimozide:
La somministrazione concomitante di una dose singola di 2 mg di pimozide a soggetti trattati per 11 giorni con 40 mg di citalopram racemo al giorno ha causato l'aumento della AUC e della Cmax di pimozide sebbene non in modo costante nello studio. La somministrazione concomitante di pimozide e citalopram ha causato un aumento medio dell'intervallo QTc di circa 10 msec. Poiché questa interazione era già stata osservata dopo somministrazione di un basso dosaggio di pimozide, il concomitante trattamento con citalopram e pimozide è controindicato.
Medicamenti che prolungano l'intervallo QT:
Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull'associazione tra citalopram e altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (mizolastina) etc.
Associazioni che richiedono precauzioni d'uso:
Litio, triptofano:
In uno studio di interazione farmacocinetica fra litio e citalopram non si è evidenziata alcuna influenza sulla farmacocinetica del litio. In studi clinici in cui citalopram e litio sono stati somministrati contemporaneamente, non sono state riscontrate interazioni farmacodinamiche. Non sono disponibili dati in merito a un'eventuale interazione fra Citalopram-Mepha e triptofano.
Tuttavia, sono stati segnalati casi di potenziamento degli effetti quando i farmaci SSRI vengono somministrati in associazione al litio o al triptofano e pertanto si consiglia di usare cautela in caso di utilizzo contemporaneo di queste sostanze.
Medicamenti serotoninergici:
La somministrazione concomitante di medicamenti, compresi gli oppioidi come tramadolo e buprenorfina, sumatriptan e altri triptani può portare ad un aumento degli effetti associati al 5-HT. Si raccomanda pertanto cautela in caso di assunzione contemporanea di Citalopram-Mepha e medicamenti serotoninergici poiché il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, aumenta (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).
Medicinali che abbassano la soglia convulsiva:
Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si raccomanda cautela in caso di co-somministrazione con farmaci che abbassano tale soglia.
Emorragia:
In concomitanza con l'assunzione di SSRI sono stati segnalati rari casi di allungamento del tempo di sanguinamento e/o di manifestazioni emorragiche (ad es. ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamento gastrointestinale e altre manifestazioni emorragiche e delle mucose). Si raccomanda cautela in pazienti con anamnesi nota di anomalie del sanguinamento in caso di uso concomitante di medicamenti che possono aumentare il rischio di sanguinamento, in particolare anticoagulanti e medicamenti che influenzano la funzione piastrinica (ad es. acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei, ticlopidina e dipiridamolo) (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).
Terapia elettroconvulsiva:
Allo stato attuale non esistono studi clinici sull'uso concomitante di citalopram e della terapia elettroconvulsiva, e anche le esperienze cliniche sono scarse (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).
Iperico:
L'interazione fra SSRI e rimedi a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un'aumentata incidenza degli effetti indesiderati, pertanto l'assunzione concomitante richiede prudenza.
Alcol:
In uno studio realizzato su 12 soggetti, citalopram non ha prodotto alcuna interazione farmacocinetica né farmacodinamica con una quantità di alcol minima.
Clozapina:
In caso di somministrazione concomitante, citalopram non ha influenzato il livello di concentrazione plasmatica di clozapina (substrato di CYP1A2).
Interazioni farmacocinetiche
Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di citalopram
La biotrasformazione di citalopram in demetilcitalopram è catalizzata da CYP2C19 (circa 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%).
Citalopram e il suo metabolita demetilcitalopram esercitano un'azione inibitoria trascurabile su CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e, rispetto ad altri SSRI, sono solo inibitori deboli di CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6.
Cimetidina:
La somministrazione concomitante di citalopram e cimetidina (inibitore forte di CYP2D6, 3A4 e 1A2) ha prodotto un aumento dei livelli plasmatici di citalopram allo stato stazionario. Si raccomanda pertanto cautela nell'ambito posologico superiore di citalopram in caso di co-somministrazione di elevate dosi di cimetidina. Durante la co-somministrazione con cimetidina è possibile che si verifichi un potenziamento della risposta. Può quindi essere necessario un aggiustamento della dose.
Ketoconazolo:
La co-somministrazione di citalopram e ketoconazolo (un potente inibitore del CYP3A4) non ha modificato la farmacocinetica di citalopram.
Da tenere in considerazione:
Studi di interazione farmacocinetica hanno evidenziato che sia il polimorfismo della sparteina sia quello della mefenitoina contribuiscono alla variabilità della farmacocinetica di citalopram.
Effetti di citalopram sulla farmacocinetica di altri medicamenti:
Citalopram è un inibitore del CYP2D6. Si raccomanda cautela quando citalopram è somministrato contemporaneamente a medicinali che sono metabolizzati principalmente da questo enzima, e che hanno un ristretto indice terapeutico, come flecainide, propafenone e metoprololo (quando usato nell'insufficienza cardiaca). Può rendersi necessario un aggiustamento della dose.
La co-somministrazione di citalopram con metoprololo ha comportato un raddoppiamento dei livelli di concentrazione plasmatica di quest'ultimo. La combinazione non ha tuttavia prodotto alterazioni clinicamente significative di pressione sanguigna e frequenza cardiaca.
Warfarin:
Uno studio di interazione su warfarin (substrato di CYP3A4 e CYP2C9) e citalopram ha dimostrato che è improbabile che citalopram influenzi la farmacocinetica o abbia un effetto clinicamente rilevante sulla farmacodinamica di warfarin.
Digossina:
In uno studio di interazione farmacocinetica citalopram non ha causato alcuna alterazione della farmacocinetica di digossina.
Carbamazepina:
Uno studio di interazione con dosi ripetute di carbamazepina (substrato di CYP3A4) e citalopram ha dimostrato che è improbabile che citalopram possa influenzare la farmacocinetica di carbamazepina e del suo metabolita (epossido).
Teofillina:
In uno studio di interazione farmacocinetica citalopram non ha influenzato la farmacocinetica della teofillina. La teofillina viene metabolizzata da CYP1A2 e, in misura minore, da CYP2E1.
Triazolam:
Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche fra citalopram e triazolam, un substrato di CYP3A4.
Desipramina, imipramina:
Nel corso di uno studio farmacocinetico, non è stato dimostrato nessun effetto né sui livelli di citalopram né su quelli di imipramina, anche se i livelli di desipramina, metabolita principale dell'imipramina, erano aumentati. Quando desipramina è stata associata a citalopram, è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica di desipramina. Può pertanto rendersi necessaria una riduzione della dose di desipramina.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Studi sperimentali sugli animali hanno mostrato una leggera embriotossicità (ritardo dello sviluppo). Non sono stati condotti studi clinici controllati, pertanto in gravidanza Citalopram-Mepha deve essere somministrato soltanto se assolutamente necessario.
Dopo assunzione di citalopram o di altri SSRI a fine gravidanza, alcuni neonati hanno mostrato i seguenti sintomi da sospensione: difficoltà nella nutrizione e a dormire, difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, ipoglicemia, tremori, tono muscolare anomalo, iperriflessia, emesi, irritabilità anomala, nervosismo, letargia, sonnolenza e pianto continuo.
In uno studio epidemiologico l'uso di SSRI dopo le prime 20 settimane di gravidanza è stato messo in relazione con un aumentato rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Secondo questa fonte, il rischio assoluto per le donne che avevano assunto SSRI nell'ultima fase della gravidanza era di circa 6-12 casi per 1000 donne rispetto a 1-2 casi per 1000 donne nella popolazione generale. Non esistono attualmente dati consolidati circa il rischio di PPHN dopo assunzione di SSRI in gravidanza; questo è il primo studio che ha indagato il potenziale rischio. Lo studio non aveva tuttavia a disposizione un numero di casi di assunzione di singoli SSRI sufficiente per determinare se tutti gli SSRI comportano il medesimo rischio di PPHN.
Dati osservazionali suggeriscono un aumento del rischio (meno di 2 volte) di emorragia post-partum come risultato dell'esposizione a SSRI/SNRI nel mese prima del parto (vedere «Avvertenze e misure precauzionali» e «Effetti indesiderati»).
Allattamento
Citalopram viene escreto nel latte materno. Si stima che i neonati che vengono allattati ricevano circa il 5% relativo alla dose giornaliera assunta dalla madre. Qualora sia necessario un trattamento con Citalopram-Mepha, la madre dovrà smettere di allattare.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
Citalopram influenza le capacità psicomotorie solo in modo limitato. I pazienti che assumono medicamenti psicoattivi potrebbero tuttavia avere una capacità di reazione ridotta. Si raccomanda pertanto cautela nel guidare autoveicoli o manovrare macchinari.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati di citalopram sono più frequenti durante la prima o seconda settimana di terapia, per poi attenuarsi successivamente.
I seguenti effetti indesiderati, osservati in studi in doppio cieco controllati con placebo o dopo immissione sul mercato, sono riportati in base alle classi di frequenza seguenti:
molto comune (≥1/10)
comune (<1/10, ≥1/100)
non comune (<1/100, ≥1/1000)
raro (<1/1000, ≥1/10'000)
molto raro (<1/10'000)
non nota (frequenza non valutabile sulla base dei dati disponibili)
Patologie del sistema emolinfopoietico
Frequenza non nota: Trombocitopenia
Disturbi del sistema immunitario
Non comune: Reazioni allergiche
Frequenza non nota: Reazione anafilattica
Patologie endocrine
Frequenza non nota: Inappropriata secrezione dell'ormone ADH (maggiore nelle pazienti anziane), iperprolattinemia*
* Questo evento è stato segnalato per la classe terapeutica di SSRI/SNRI (vedere «Farmacodinamica»).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune: Diminuzione dell'appetito, diminuzione del peso
Non comune: Aumento dell'appetito, aumento del peso
Frequenza non nota: Iponatriemia (maggiore nelle pazienti anziane), ipopotassemia
Disturbi psichiatrici
Comune: Agitazione, libido diminuita, stato confusionale, sogni anormali, nervosismo, ansia, disturbi della concentrazione, disturbi dell'orgasmo nelle donne
Non comune: Euforia
Frequenza non nota: Manie, allucinazioni, depersonalizzazione, attacchi di panico, aggressività, bruxismo, agitazione, pensieri suicidari, comportamento suicidario1
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: Sonnolenza (14%), insonnia (15%)
Comune: Cefalea, tremori, parestesia, capogiri, disturbi dell'attenzione
Non comune: Sincope
Raro: Discinesia, alterazioni del gusto
Frequenza non nota: Convulsioni da grande male, crisi convulsive, sindrome da serotonina, disturbi extrapiramidali, irrequietezza psicomotoria/acatisia, disturbi del movimento
Patologie dell'occhio
Non comune: Midriasi
Frequenza non nota: Disturbi della vista
Patologie dell'orecchio e del labirinto
Non comune: Tinnito
Patologie cardiache
Comune: Tachicardia
Non comune: Bradicardia
Frequenza non nota: Prolungamento dell'intervallo QT, aritmie ventricolari inclusi casi di torsioni di punta
Durante l'esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell'intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere «Controindicazioni», «Avvertenze e misure precauzionali», «Interazioni, «Posologia eccessiva» e «Proprietà/effetti»).
Patologie vascolari
Non comune: Ipotensione ortostatica
Raro: Emorragia
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: Sbadiglio, rinite
Non comune: Tosse, difficoltà respiratorie
Frequenza non nota: Epistassi
Patologie gastrointestinali
Molto comune: Secchezza delle fauci (16%), nausea (19%)
Comune: Diarrea, vomito, stipsi, aumento della salivazione, dolori addominali
Frequenza non nota: Sanguinamenti gastrointestinali
Patologie epatobiliari
Non comune: Aumento dei valori degli enzimi epatici
Raro: Epatite
Frequenza non nota: Pancreatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: Aumento della sudorazione (10%)
Comune: Prurito, eruzione cutanea
Non comune: Fotosensibilità, alopecia, orticaria
Frequenza non nota: Reazioni da ipersensibilità, ecchimosi, angioedema, porpora
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comune: Mialgia
Frequenza non nota: Artralgia, rabdomiolisi
Patologie renali e urinarie
Comune: Ritenzione urinaria
Patologie del sistema riproduttivo e della mammella
Comune: Impotenza, disturbi dell'eiaculazione, mancata eiaculazione, menorragia, metrorragia
Frequenza non nota: Galattorrea, priapismo, emorragia post-partum*
* Questo evento è stato riportato per la classe terapeutica SSRI/SNRI (vedere «Avvertenze e misure precauzionali» e «Gravidanza, allattamento»).
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: Astenia, spossatezza, stanchezza, apatia
Non comune: Edema
Raro: Febbre
1 Casi di ideazione suicidarla e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con citalopram o nelle prime fasi dopo l'interruzione del trattamento (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).
In studi comparativi in doppio cieco su antidepressivi triciclici e tetraciclici, citalopram è stato associato molto più spesso a nausea e disturbi dell'eiaculazione, e con frequenza molto minore a secchezza delle fauci, aumento della sudorazione, stipsi, tremori, capogiri, sonnolenza, disturbi del processo accomodativo, ipotensione ortostatica, palpitazioni e alterazioni del gusto.
Disturbi da sospensione
Capogiri, disturbi sensoriali (incluse parestesie), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), irrequietezza o ansia, nausea e/o vomito, tremori, stato confusionale, aumento della sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi della vista.
In generale questi eventi sono di intensità da leggera a moderata e sono transitori, tuttavia in alcuni pazienti possono anche essere di forte intensità e/o durare a lungo. È pertanto consigliabile diminuire progressivamente il dosaggio di Citalopram-Mepha quando il trattamento non è più necessario (vedere «Posologia/impiego» e «Avvertenze e misure precauzionali»).
Fratture
Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con oltre 50 anni di età, hanno evidenziato un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e TCA (TriCyclic Antidepressants, antidepressivi triciclici). Il meccanismo che determina questo rischio non è noto.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Segni e sintomi
Dopo un sovradosaggio di citalopram sono stati segnalati i sintomi seguenti: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell'intervallo QT, coma, vomito, tremori, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, agitazione, bradicardia, capogiri, blocco di branca, prolungamento del QRS, ipertensione, midriasi, torsione di punta, stordimento, sudorazione, cianosi, iperventilazione, aritmie atriali e ventricolari.
Misure
Non è noto un antidoto specifico. Stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree, assicurare un'adeguata ossigenazione e funzionalità respiratoria. Considerare la possibilità di effettuare una lavanda gastrica e l'utilizzo di carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere effettuata appena possibile dopo l'ingestione orale.
Si raccomanda il monitoraggio cardiaco mediante ECG e il monitoraggio dei parametri vitali oltre alle comuni misure sintomatiche di supporto, in particolare per pazienti affetti da insufficienza cardiaca/bradiaritmie, in pazienti in terapia concomitante che prolunga l'intervallo QT o in pazienti con alterazioni del metabolismo, ad es. insufficienza epatica.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
N06AB04
Meccanismo d'azione
Citalopram è un derivato biciclico ftalenico con effetto antidepressivo. Il suo meccanismo d'azione si basa su un'inibizione selettiva della ricaptazione della serotonina.
Anche in caso di trattamento a lungo termine con citalopram, non si instaura assuefazione all'inibizione della ricaptazione della serotonina.
Citalopram non influenza o influenza solo minimamente la ricaptazione di noradrenalina (NA), dopamina (DA) e acido gamma aminobutirrico (GABA). Diversamente da molti antidepressivi triciclici e da alcuni degli SSRI più recenti, citalopram non ha alcuna affinità o solo un'affinità minima con una serie di recettori, fra cui i recettori 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 e D2, nonché gli adrenorecettori α1, α2 e β, i recettori istaminergici H1, i recettori colinergici muscarinici e i recettori di benzodiazepine e oppioidi. Questa assenza di affinità con i recettori è stata confermata mediante una serie di studi funzionali in vitro su organi isolati, così come in studi funzionali in vivo.
Farmacodinamica
La soppressione del sonno REM (Rapid Eye Movements) è un sintomo di effetto antidepressivo. Citalopram, analogamente agli antidepressivi triciclici, ad altri SSRI e MAO-inibitori, sopprime il sonno REM favorendo il sonno ortodosso.
Sebbene il citalopram non si leghi ai recettori degli oppioidi, esso aumenta gli effetti antinocicettivi degli analgesici oppioidi negli animali da laboratorio.
Nell'uomo citalopram influenza solo in misura limitata le funzioni cognitive (funzioni intellettive) e la performance psicomotoria.
In uno studio realizzato su 12 soggetti, l'assunzione concomitante di piccole quantità di alcol non ha influenzato ulteriormente la capacità di performance psicomotoria.
È tuttavia opportuno rinunciare all'assunzione contemporanea di Citalopram-Mepha e alcol.
L'effetto si manifesta in genere dopo 2-4 settimane.
In studi su volontari citalopram non ha ridotto la salivazione dopo una dose singola. Non è stato inoltre osservato alcun effetto sul livello sierico degli ormoni della crescita. Analogamente ad altri SSRI, citalopram può aumentare il livello plasmatico di prolattina. Questo effetto è dovuto all'effetto di stimolazione della prolattina proprio della serotonina vedere «Effetti indesiderati».
In uno studio dell'ECG in doppio cieco controllato con placebo su soggetti sani, la variazione di QTc rispetto al basale (correzione di Fridericia) è stata di 7,5 ms (IC 90% 5,9-9,1) con il dosaggio di 20 mg/die e di 16,7 ms (IC 90% 15,0-18,4) con un dosaggio di 60 mg/die (vedere «Controindicazioni», «Avvertenze e misure precauzionali», «Interazioni», «Effetti indesiderati» e «Posologia eccessiva»).
Efficacia clinica
Vedere «Meccanismo d'azione».
Farmacocinetica
Assorbimento
Citalopram è rapidamente assorbito dopo somministrazione orale; le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte, indipendentemente dallo stato di riempimento dello stomaco, già dopo 2-4 ore (Tmax in media 3 ore).
La biodisponibilità orale di citalopram è dell'80% circa.
Le concentrazioni plasmatiche nell'uomo hanno un andamento dose-lineare. Allo stato stazionario, che viene raggiunto dopo 1-2 settimane, una dose giornaliera di 40 mg assunta per via orale in forma di compresse corrisponde a una concentrazione plasmatica di circa 300 nM di citalopram (intervallo 165-405 nM) in pazienti di età inferiore a 65 anni. Non è stato possibile stabilire una correlazione fra concentrazione plasmatica ed effetto clinico. Analogamente, anche gli effetti collaterali pare non abbiano una correlazione con le concentrazioni plasmatiche.
Distribuzione
Il volume di distribuzione è pari a circa 14 l/kg (intervallo 12-17 l/kg). Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all'80%.
Metabolismo
Citalopram viene metabolizzato in demetilcitalopram, didemetilcitalopram, citalopram N-ossido e in un derivato deaminato dell'acido propionico. Mentre il derivato dell'acido proprionico è inattivo, demetilcitalopram, didemetilcitalopram e citalopram N-ossido sono anch'essi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, sebbene meno efficaci di citalopram. Nei pazienti, il citalopram non metabolizzato è il composto predominante nel plasma. La concentrazione di demetilcitalopram e didemetilcitalopram si aggira normalmente intorno al 30-50% o al 5-10% della concentrazione di citalopram, rispettivamente. La biotrasformazione di citalopram in demetilcitalopram è prodotta da CYP2C19 (circa 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%).
Eliminazione
Citalopram viene eliminato innanzitutto per via epatica (85%), e in piccola parte per via renale (15%). L'emivita biologica è mediamente pari a un giorno e mezzo, vale a dire 33 ore (intervallo 19-45 ore). La clearance plasmatica sistemica (Cls) è pari a circa 0,3-0,4 l/min e la clearance plasmatica orale (CIoral) a circa 0,4 l/min. La clearance epatica è pari a circa 0,3 l/min, quella renale è pari a circa 0,05–0,08 l/min. Con l'urina viene eliminato il 12% circa (6-31%) della dose come citalopram non modificato.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Disturbi della funzionalità epatica
Nei pazienti con funzionalità epatica ridotta l'eliminazione di citalopram è rallentata.
L'emivita è lunga circa il doppio e la concentrazione allo stato stazionario è circa il doppio rispetto ai pazienti con funzionalità epatica normale.
Disturbi della funzionalità renale
Nei pazienti con disturbi della funzionalità renale da lieve a moderati, l'eliminazione di citalopram è lievemente rallentata. Non sono disponibili dati su pazienti con disturbi della funzionalità renale gravi (clearance della creatinina <30 ml/min) (vedere anche «Posologia/impiego»).
Pazienti anziani
Nei pazienti anziani sono stati rilevati un'emivita più lunga (1,5-3,75 giorni) e valori di clearance più bassi (0,08-0,3 l/min) a causa di un tasso metabolico ridotto, e ciò in media ha indotto un raddoppiamento dei livelli di concentrazione plasmatica di citalopram (vedere anche «Posologia/impiego»).
Polimorfismi genetici
Studi in vivo hanno dimostrato che nel metabolismo di citalopram i polimorfismi (ossidazione di sparteina/debrisochina (CYP2D6) e idrossilazione della mefenitoina (CYP2C19)) contribuiscono alla variabilità della farmacocinetica. Il relativo significato clinico attualmente non è chiaro. Potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose (vedere anche «Posologia/impiego»).
Dati preclinici
Tossicità cronica
Dopo alcune settimane di trattamento con dosi di citalopram molto elevate (tossiche) sono stati osservati effetti sul cuore nei ratti. Fino a questo momento non è stata trovata alcuna correlazione con la pratica clinica.
In alcuni tessuti, come polmoni, epididimo e fegato, è stato osservato nei ratti un incremento della presenza di fosfolipidi dopo il trattamento per lunghi periodi con citalopram. Tali valori nel fegato e nell'epididimo sono stati rilevati in seguito a esposizioni simili a quelle proprie dell'uso clinico. L'effetto si è dimostrato reversibile dopo la sospensione del trattamento. L'accumulo di fosfolipidi (fosfolipidosi) negli animali è stato osservato in associazione con molti medicinali cationici anfifilici. Non è noto se questo fenomeno abbia qualche rilevanza nell'uomo.
Mutagenicità e cancerogenicità
Citalopram non ha mostrato alcun potenziale mutageno o cancerogeno.
Tossicità per la riproduzione
Citalopram non ha avuto alcun effetto sulla fertilità in ratti e conigli, tuttavia il peso alla nascita dei piccoli è risultato più basso, la mortalità più alta e lo sviluppo era ritardato. Citalopram e i suoi metaboliti hanno raggiunto concentrazioni fetali superiori di 10-15 volte al livello di concentrazione plasmatica della madre.
Studi sperimentali sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell'indice di fertilità e dell'indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti e spermatozoi anormali. In questi studi, agli animali sono state somministrate delle dosi molto superiori al dosaggio raccomandato nell'uomo.
In studi di embriotossicità sui ratti con un dosaggio di 56 mg/kg/giorno, che ha prodotto tossicità nella madre, si sono verificate anomalie ossee a carico della colonna vertebrale e delle coste. La concentrazione plasmatica della madre era a un livello 2-3 volte superiore a quello della concentrazione terapeutica nell'uomo.
Altre indicazioni
Stabilità
Il medicamento non dev'essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Conservare nella confezione originale e a temperatura ambiente (15-25°C).
Conservare fuori dalla portata dei bambini.
Numero dell'omologazione
56336 (Swissmedic).
Confezioni
Citalopram-Mepha compresse rivestite con film (con linea di frattura, divisibili) da 20 mg: confezioni da 14, 28 e 98 [B]
Titolare dell’omologazione
Mepha Pharma AG, Basel.
Stato dell'informazione
Gennaio 2023.
Numero interno della versione: 10.1