Inderal®
Atnahs Pharma Switzerland AG
Composizione
Principi attivi
Propranololo cloridrato
Sostanze ausiliarie
Nucleo della compressa
Lattosio (79,0 mg nelle compresse rivestite con film da 10 mg e 147,4 mg nelle compresse rivestite con film da 40 mg)
Carbossimetilcellulosa calcica
Gelatina
Magnesio stearato
Film di rivestimento
Ipromellosa (E464)
Glicerina (E 422)
Biossido di titanio (E171)
Carminio (E120)
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Una compressa rivestita con film di Inderal contiene 10 mg o 40 mg di propranololo cloridrato.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
·Ipertensione essenziale e renale.
·Angina pectoris.
·Profilassi di lungo corso in seguito a infarto cardiaco acuto.
·Aritmie cardiache.
·Disturbi somatici acuti e tachicardie su base ansiosa.
·Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
·Profilassi dell'emicrania.
·Tremore essenziale.
·Feocromocitoma (solo in combinazione con un alfa-bloccante).
·Ipertiroidismo e crisi tireotossica.
In pazienti con ipertensione portale e varici esofagee (eccetto che nella cirrosi epatica scompensata), può essere utilizzato per la profilassi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore.
Posologia/Impiego
Posologia abituale
Ipertensione
La dose iniziale è generalmente di 80 mg due volte al giorno. Questa dose può essere aumentata ad intervalli settimanali in funzione della risposta del paziente. Normalmente la dose giornaliera è di 160-320 mg, non si deve superare la dose massima di 640 mg al giorno.
È possibile conseguire un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa aggiungendo a Inderal un diuretico o un altro antipertensivo.
Angina pectoris, ansia, profilassi dell'emicrania e tremore essenziale
La dose iniziale è di 40 mg 2-3 volte al giorno. Questa dose può essere aumentata ad intervalli settimanali in funzione della risposta del paziente. Normalmente la dose giornaliera in caso d'ansia, per la profilassi dell'emicrania e in caso di tremore essenziale è di 80-160 mg; per l'angina pectoris è di 120-240 mg.
Aritmie cardiache, disturbi somatici acuti e tachicardie da ansia, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, ipertiroidismo e crisi tireotossica
Normalmente la dose giornaliera è di 10-40 mg 3-4 volte al giorno.
Feocromocitoma
60 mg/die per 3 giorni nella fase preoperatoria. Inderal deve essere somministrato solo dopo somministrazione di un α-bloccante. La dose di mantenimento in caso di tumore inoperabile è di 30 mg/die.
Profilassi di lungo corso dopo infarto cardiaco
Il trattamento con Inderal compresse rivestite con film viene iniziato tra il 5° e il 21° giorno post-infarto: 40 mg 4 volte al giorno per un periodo di 2 o 3 giorni.
Ipertensione portale/varici esofagee
La dose viene titolata fino a ridurre la frequenza cardiaca a riposo di ca. il 25%. Si inizia con 20 mg 2 volte al giorno. A seconda della riduzione della frequenza, la dose può essere incrementata a 80 mg 2 volte al giorno. Se necessario, la dose può essere gradualmente incrementata fino a una dose giornaliera massima di 160 mg 2 volte al giorno.
Inderal abbassa la frequenza cardiaca. In caso di pulsazioni di 50-55, la dose non dovrebbe essere aumentata.
Come per altri beta-bloccanti, un'eventuale interruzione della terapia in pazienti con cardiopatie ischemiche deve essere graduale e dovrebbe avvenire nell'arco di 1-2 settimane.
Istruzioni posologiche speciali
Bambini e adolescenti
In situazioni di emergenza, Inderal può essere somministrato sotto forma di compresse rivestite con film. La posologia dovrebbe essere aggiustata in funzione della situazione clinica del paziente, in particolare della sua funzione cardiaca.
Le dosi seguenti vengono fornite unicamente a titolo indicativo:
Aritmie cardiache, feocromocitoma, tireotossicosi: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 volte al giorno.
Emicrania: sotto i 12 anni: 20 mg p.o. 2-3 volte al giorno, sopra i 12 anni: la dose per adulti.
Pazienti anziani
L'esistenza di un nesso tra il livello ematico e l'età è controversa. Nello specifico, nei pazienti anziani la dose dovrebbe essere aggiustata individualmente in base all'effetto clinico.
Le compresse rivestite con film di Inderal presentano unicamente una scanalatura decorativa e non devono essere divise.
Controindicazioni
Inderal non deve essere utilizzato in pazienti che hanno già sofferto di asma bronchiale o di broncospasmo.
Un principio di ostruzione bronchiale può essere generalmente risolto con la somministrazione di un β2-agonista come il salbutamolo. Per neutralizzare il beta-blocco provocato dal propranololo, possono essere necessarie dosi elevate di β2-broncodilatatori. La dose necessaria deve essere titolata in base alle esigenze individuali, e si deve valutare la somministrazione sia per via endovenosa sia per via inalatoria. Per il trattamento è possibile considerare la somministrazione di aminofillina e.v. e/o di ipratropio (mediante inalatore predosato). Nei pazienti asmatici si sono ottenuti buoni effetti broncodilatatori anche con il glucagone (1-2 mg e.v.). In casi gravi può essere necessario somministrare ossigeno o ricorrere alla ventilazione artificiale.
Inderal è controindicato in caso di ipersensibilità nota a uno qualsiasi degli ingredienti, bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca scompensata, blocco AV di 2° e 3° grado, shock cardiogenico, angina di Prinzmetal, gravi disturbi della circolazione periferica, sindrome del seno malato, feocromocitoma non trattato, acidosi metabolica e digiuno prolungato.
Inderal non deve essere utilizzato in pazienti con tendenza all'ipoglicemia. Ciò vale soprattutto per i pazienti dopo un digiuno prolungato o per i pazienti con controregolazione compromessa.
Avvertenze e misure precauzionali
Usare cautela in pazienti con scarsa riserva cardiaca. Poiché l'insufficienza miocardica dipende dalla stimolazione β-adrenergica, in caso di insufficienza cardiaca Inderal non deve essere prescritto senza una precedente, adeguata compensazione.
I disturbi della circolazione periferica possono aggravarsi. In pazienti con blocco AV di 1° grado, Inderal deve essere usato con cautela per via dell'effetto negativo sulla conduzione degli stimoli. Una tireotossicosi può essere mascherata.
Come altri beta-bloccanti, anche Inderal può bloccare o modificare i segni e sintomi di un'ipoglicemia (in particolare, una tachicardia). È richiesta cautela nella somministrazione concomitante di Inderal e antidiabetici, poiché Inderal può prolungare la reazione ipoglicemica all'insulina. Occasionalmente Inderal causa un'ipoglicemia persino in pazienti non diabetici. Sono interessati soprattutto neonati, bambini piccoli, bambini, pazienti anziani, pazienti in emodialisi, pazienti con patologie epatiche croniche o pazienti che hanno assunto una dose eccessiva. In singoli pazienti, durante il trattamento con Inderal si è manifestata una grave ipoglicemia, raramente con attacchi epilettici e/o coma.
Cautela: il β-blocco può mascherare una tachicardia indotta da sanguinamento. In pazienti con compromissione della funzionalità epatica o renale, l'avvio del trattamento e la scelta della dose iniziale dovrebbero essere effettuati con cautela. Ciò vale anche per l'impiego di Inderal in pazienti con cirrosi scompensata. In pazienti con ipertensione portale la funzionalità epatica potrebbe peggiorare e potrebbe svilupparsi un'encefalopatia epatica. Inderal può aumentare il rischio di encefalopatia epatica.
Durante il trattamento possono manifestarsi sintomi riconducibili a una riduzione della frequenza cardiaca. In tal caso si deve ridurre la posologia.
In pazienti con una malattia ischemica, il trattamento con Inderal non dovrebbe essere interrotto bruscamente. Propranololo può essere sostituito con la dose equivalente di un altro beta-bloccante o dovrebbe essere interrotto gradualmente.
In pazienti che in anamnesi presentano una reazione anafilattica a diversi allergeni è possibile che le dosi abituali di adrenalina non siano sufficienti per il trattamento di una reazione allergica.
Le compresse rivestite con film contengono lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicamento.
Interazioni
In caso di compromissione della funzionalità ventricolare e/o disturbi della conduzione SA o AV, la combinazione di beta-bloccanti e calcio-antagonisti con effetto inotropo negativo (ad es. verapamil, diltiazem) può potenziare questo effetto, provocando grave ipotensione, bradicardia e insufficienza cardiaca. In caso di somministrazione concomitante di calcio-antagonisti di tipo diidropiridinico, come ad es. nifedipina, il rischio di ipotensione aumenta. In pazienti con insufficienza cardiaca asintomatica, ciò può manifestarsi con una terapia con beta-bloccanti.
La somministrazione concomitante di rizatriptan e propranololo può provocare un aumento dell'AUC e della Cmax di rizatriptan del 70-80% circa. Si presume che l'aumentata esposizione di rizatriptan sia dovuta all'inibizione del suo metabolismo first-pass (monoaminoossidasi A). Qualora vengano prescritti entrambi i medicamenti, per rizatriptan si raccomanda una dose di 5 mg.
Gli antiaritmici di classe I (ad es. disopiramide) e l'amiodarone possono avere un effetto di potenziamento sul tempo di conduzione e indurre un effetto inotropo negativo.
Dopo l'interruzione della clonidina, i beta-bloccanti possono accentuare un'ipertensione reattiva. Qualora le due sostanze vengano somministrate in concomitanza, il beta-bloccante deve essere interrotto qualche giorno prima della clonidina. Se si effettua un passaggio dalla clonidina a Inderal, la terapia con beta-bloccanti deve iniziare solo alcuni giorni dopo l'interruzione della clonidina.
La somministrazione concomitante di simpaticomimetici, ad es. adrenalina, può antagonizzare l'effetto dei beta-bloccanti. In pazienti in terapia con beta-bloccanti, la somministrazione parenterale di medicamenti a base di adrenalina può portare, in rari casi, a vasocostrizione, ipertensione e bradicardia.
Non è consigliabile interrompere i beta-bloccanti prima di un'anestesia. Sotto anestesia, un beta-blocco modifica determinate reazioni. Pertanto, prima di un'anestesia generale, il medico anestesista deve essere informato che il paziente è in trattamento con Inderal. Si dovrebbe scegliere un anestetico con una minima attività enotropa negativa. L'uso concomitante di beta-bloccanti e anestetici può attenuare una tachicardia riflessa e aumentare il pericolo di ipotensione. È da evitare l'uso di anestetici con effetto cardiodepressivo. È possibile contrastare una predominanza vagale con 1-2 mg di atropina e.v.
Inderal attenua una tachicardia indotta da ipoglicemia. Nei pazienti in terapia concomitante antidiabetica, Inderal dovrebbe essere somministrato con cautela. La reazione ipoglicemica all'insulina può risultare prolungata.
I glicosidi digitalici in combinazione con beta-bloccanti possono prolungare il tempo di conduzione atrioventricolare.
La cimetidina e l'idralazina aumentano i livelli plasmatici dei beta-bloccanti metabolizzati a livello epatico. L'assunzione concomitante di alcol può aumentare il livello plasmatico di propranololo. È richiesta cautela nella somministrazione concomitante di Inderal ed ergotamina, diidroergotamina o sostanze simili. In casi isolati una tale combinazione ha provocato reazioni vasospastiche.
Gli inibitori della sintesi delle prostaglandine come ibuprofene e indometacina possono ridurre l'azione antipertensiva del propranololo.
Con la somministrazione concomitante di propranololo e clorpromazina possono aumentare i livelli plasmatici di entrambe le sostanze, con conseguente potenziamento dell'effetto antipsicotico della clorpromazina e dell'effetto antipertensivo di Inderal.
Studi di farmacocinetica hanno dimostrato che sono possibili interazioni del propranololo con i seguenti principi attivi poiché il propranololo influenza i sistemi degli enzimi epatici responsabili della metabolizzazione: chinidina, propafenone, rifampicina, teofillina, warfarin, tioridazina e calcio-antagonisti del tipo diidropiridinico come nifedipina, nisoldipina, nicardipina, isradipina e lacidipina. In considerazione del fatto che le concentrazioni ematiche di questi principi attivi o del propranololo possono risultare alterate, si deve effettuare un aggiustamento della dose sulla scorta della valutazione clinica.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Non sono disponibili dati sufficienti sull'utilizzo in gravidanza. Non sono disponibili sufficienti studi sugli animali a proposito degli effetti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale, sullo sviluppo del feto e/o sullo sviluppo postnatale. I rischi potenziali per l'uomo non sono noti.
È vietato somministrare il medicamento durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.
I beta-bloccanti riducono la perfusione placentare, il che può provocare morte intrauterina, ritardo nei neonati o parti prematuri. Inoltre possono manifestarsi altri effetti indesiderati come ipoglicemia e bradicardia nel lattante e bradicardia nel feto. Nel neonato il rischio di complicanze cardiache e polmonari è aumentato.
Allattamento
È possibile dimostrare la presenza della maggioranza dei beta-bloccanti – soprattutto lipofili – in differente misura nel latte materno. Pertanto non si deve allattare al seno dopo aver assunto queste sostanze.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
Poiché durante il trattamento con Inderal compaiono di frequente stanchezza e raramente capogiri, è richiesta cautela nella guida di veicoli e nell'impiego di macchine.
Effetti indesiderati
La frequenza deve essere indicata come segue:
«molto comune» (≥1/10)
«comune» (≥1/100, <1/10)
«non comune» (≥1/1000, <1/100)
«raro» (≥1/10'000, <1/1000)
«molto raro» (<1/10'000)
«non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Patologie del sistema emolinfopoietico
Raro: trombocitopenia, agranulocitosi, porpora.
È stata osservata anche leucopenia.
Disturbi del sistema immunitario
Raro: reazioni di ipersensibilità come ad es. fenomeni cutanei allergici (orticaria, esantema fotoallergico).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto raro: ipoglicemia, soprattutto in neonati, bambini piccoli, bambini, pazienti anziani, pazienti in emodialisi, pazienti in terapia concomitante con antidiabetici, in caso di digiuno prolungato e in pazienti con patologie epatiche croniche (vedere anche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Interazioni»).
Disturbi psichiatrici, patologie del sistema nervoso
Comune: disturbi del sonno, incubi.
Raro: allucinazioni, psicosi, sbalzi d'umore, confusione, parestesie.
Non nota (non può essere definita dei dati disponibili): depressione.
Patologie dell'occhio
Raro: occhi secchi, disturbi della vista.
Patologie cardiache, patologie vascolari
Comune: bradicardia, estremità fredde e sindrome di Raynaud.
Raro: peggioramento di un'insufficienza cardiaca, blocco cardiaco, ipotensione ortostatica che può accompagnarsi a sincopi.
Una preesistente claudicatio intermittente può risultare accentuata.
Come con altri aritmici, anche nel trattamento di aritmie con beta-bloccanti possono verificarsi effetti aritmogeni.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Raro: broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o disturbi asmatici in anamnesi; talvolta il decorso è stato fatale.
Patologie gastrointestinali
Non comune: diarrea, nausea, vomito.
Raro: sono stati osservati anche bocca secca, stitichezza e dolori addominali.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raro: alopecia, eruzioni cutanee, reazioni cutanee psoriasiformi, esacerbazione di una psoriasi.
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
Raro: impotenza, indurimento del pene.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: stanchezza e/o fiacchezza (perlopiù transitoria).
Raro: capogiri.
Sono stati riferiti inoltre cefalea, lupus eritematoso sistemico o reazioni simil-lupus eritematoso. È stato osservato anche un aumento degli anticorpi antinucleari (ANA), tuttavia la rilevanza clinica di questo reperto non è nota.
Sporadicamente sono stati segnalati casi di reazioni miasteniche o un peggioramento della miastenia gravis.
Qualora, stante la valutazione clinica, le suddette reazioni compromettano in misura notevole il benessere di un paziente, si deve prendere in considerazione l'interruzione del medicamento. La terapia dovrebbe essere interrotta gradualmente.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sono disponibili su www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
È noto che il sovradosaggio di propranololo provoca tossicità grave. I pazienti devono essere informati dei segni di sovradosaggio e avvisati di rivolgersi urgentemente a un medico qualora abbiano assunto una dose eccessiva di propranololo.
Sintomi clinici
Cuore
Possono manifestarsi bradicardia, ipotensione, insufficienza cardiaca acuta e shock cardiogeno. Si possono riscontrare anche prolungamento del complesso QRS, tachicardia ventricolare, blocco AV di primo fino al terzo grado, fibrillazione ventricolare o asistolia. La probabilità di complicanze cardiovascolari è maggiore quando si assumono contemporaneamente altri medicamenti che agiscono sul cuore, in particolare calcio-antagonisti, digossina, antidepressivi ciclici o neurolettici.
Sistema nervoso centrale
Possono manifestarsi stordimento, crisi convulsive e, in casi gravi, coma.
Altri sintomi
Possono manifestarsi broncospasmo, iperkaliemia e, non comunemente, depressione respiratoria mediata dal SNC.
Trattamento
Le misure generali comprendono: stretto monitoraggio medico e avvio di una lavanda gastrica. Per prevenire l'assorbimento del principio attivo restante, si devono somministrare carbone attivo e un lassativo, per il trattamento di ipotensione e shock è possibile ricorrere a plasma o a sostituti plasmatici.
In linea di massima è possibile correggere una bradicardia eccessiva con 1-2 mg di atropina e.v. e/o l'impiego di un pacemaker. Se necessario, è possibile somministrare successivamente un bolo e.v. di 10 mg di glucagone, che è possibile ripetere o fare seguire al bisogno da un'infusione di glucagone di 1-10 mg/h, a seconda della risposta del paziente. Qualora il paziente non risponda al glucagone o il glucagone non sia disponibile, è possibile il ricorso, con dovuta cautela, a un beta-stimolante come dobutamina 2,5-10 µg/kg/min in infusione e.v. o isoprenalina 10-25 µg in infusione e.v. alla velocità massima di 5 µg/min (possono essere necessarie dosi più elevate) come dose iniziale oppure orciprenalina 0,5 mg per via endovenosa.
Per via del suo effetto inotropo positivo, la dobutamina può essere utilizzata anche per il trattamento dell'ipotensione e dell'insufficienza cardiaca acuta. In caso di grave sovradosaggio è probabile che la dose indicata per antagonizzare il beta-blocco cardiaco non sia sufficiente. Se necessario, per ottenere una reazione soddisfacente si deve aumentare la posologia di dobutamina in funzione delle condizioni cliniche del paziente.
Broncospasmo: β2-broncodilatatori, aminofillina e.v. (vedere «Controindicazioni»).
Proprietà/Effetti
Codice ATC
C07AA05
Meccanismo d'azione
Il propranololo è un antagonista specifico dei beta-recettori adrenergici e impedisce pertanto l'aumento, correlato alla stimolazione β-adrenergica, della frequenza cardiaca e della contrattilità del muscolo cardiaco. Ciò determina una riduzione del lavoro cardiaco e di conseguenza del consumo di ossigeno.
Oltre al suo effetto antianginoso e antiaritmico, nei soggetti ipertesi il propranololo abbassa la pressione arteriosa. A causa del loro effetto inotropo negativo, i beta-bloccanti non dovrebbero essere impiegati nell'insufficienza cardiaca non controllata.
Farmacodinamica
Il propranololo è una miscela racemica. La forma attiva è l'S(-)isomero. Ad eccezione di un'inibizione della conversione della tiroxina in triiodotironina, è improbabile che R(+)propranololo esplichi, rispetto al racemo, ulteriori effetti concomitanti che potrebbero determinare un altro effetto terapeutico.
Efficacia clinica
Inderal è efficace e ben tollerato nella maggior parte dei gruppi etnici, benché i pazienti di etnia nera possano mostrare una risposta meno marcata.
Farmacocinetica
Assorbimento
Le compresse rivestite con film di Inderal vengono assorbite rapidamente e completamente; il picco di concentrazione ematica viene raggiunto 1-2 ore dopo l'assunzione a digiuno.
Concentrazione plasmatica efficace
10-100 ng/ml; il beta-blocco mostra una correlazione log-lineare con la concentrazione ematica.
Distribuzione
Il propranololo è lipofilo, ha un volume di distribuzione di ca. 3,5 l/kg e presenta un legame con le proteine plasmatiche dell'80-95%. Attraversa rapidamente la barriera emato-encefalica e cefalo-rachidiana; le concentrazioni massime si trovano nei polmoni, nel fegato, nei reni, nel cervello e nel cuore. Il propranololo viene escreto nel latte materno.
Metabolismo
Notevole effetto first-pass; una dose somministrata per via orale viene degradata nel fegato fino al 90%. Dopo somministrazione p.o., si forma in quantità rilevanti il metabolita attivo 4-idrossi-propranololo, con emivita leggermente ridotta rispetto a propranololo, che concorre all'effetto di Inderal.
Eliminazione
L'emivita di eliminazione del propranololo somministrato per via orale è di 3-6 h. La frazione di dose extrarenale (Q0) è pari a 1,0.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Una ridotta funzionalità epatica può aumentare la biodisponibilità.
In caso di marcata insufficienza renale è possibile un accumulo dei glucuronidi inattivi di Inderal e dei suoi metaboliti.
Dati preclinici
Mutagenicità e cancerogenicità
Da studi in vitro e in vivo non sono emerse evidenze di un effetto mutageno rilevante. Studi a lungo termine su ratti e topi non hanno fornito evidenze di un potenziale tumorigenico.
Tossicità per la riproduzione
Il potenziale embriotossico del propranololo è stato esaminato in due specie di animali (ratto e topo). A posologie elevate, i feti delle madri trattate sono risultati estremamente piccoli. In entrambe le specie animali non sono state riscontrate evidenze di un effetto teratogeno del propranololo.
Altre indicazioni
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C).
Proteggere dalla luce e dall'umidità.
Conservare fuori dalla portata dei bambini.
Numero dell'omologazione
31706 (Swissmedic)
Confezioni
Inderal 10 mg: 50 compresse rivestite con film (con scanalatura decorativa) (B)
Inderal 40 mg: 50 e 150 compresse rivestite con film (con scanalatura decorativa) (B)
Titolare dell’omologazione
Atnahs Pharma Switzerland AG, Zug.
Stato dell'informazione
Gennaio 2023