Pulmicort^®

AstraZeneca AG

Composizione

Principi attivi

Budesonide.

Sostanze ausiliarie

Turbuhaler: nessuna.

Respules: disodio edetato, cloruro di sodio, polisorbato 80, acido citrico anidro, citrato di sodio diidrato, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Pulmicort Turbuhaler (polvere per inalazione): 100 µg, 200 µg o. 400 µg budesonide.

1 ml Respules (sospensione sterile pronta per l'uso per nebulizzatore): 0,125 mg, 0,25 mg o. 0,5 mg di budesonide.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Patologie ostruttive delle vie aeree come asma bronchiale, bronchiti ostruttive croniche, per le quali è indicata una terapia di mantenimento con glucocorticoidi.

Pulmicort Respules: per le indicazioni specificate, soprattutto per pazienti per i quali altri prodotti inalatori non sono indicati.

Posologia/Impiego

Posologia abituale

La posologia di Pulmicort è individuale. La dose giornaliera può essere somministrata con Pulmicort Turbuhaler in 1-2 applicazioni ad adulti stabilizzati. In caso di somministrazione con Respules e nei bambini la posologia giornaliera viene somministrata normalmente in due applicazioni. Nei bambini a partire dai 6 anni con forme d'asma lieve che iniziano una terapia inalatoria con corticosteroidi, Pulmicort Turbuhaler può essere impiegato in somministrazione unica al mattino o alla sera.

Per la posologia in caso di passaggio da un altro medicamento per via inalatoria, cfr. il paragrafo corrispondente alla fine di questa rubrica.

Dose di mantenimento

La dose di mantenimento deve essere stabilita su base individuale. Una volta sopraggiunto l'effetto clinico desiderato, la dose deve essere ridotta gradualmente fino alla dose più bassa necessaria per il controllo dei sintomi.

In caso di asma grave e durante le fasi di esacerbazione, suddividendo la dose giornaliera in 3-4 applicazioni è eventualmente possibile ottenere un effetto favorevole.

A seconda della risposta, la dose può essere incrementata a max. 1600 µg al giorno.

In primo luogo, tuttavia, occorre verificare la tecnica inalatoria e la diagnosi.

Per minimizzare il rischio di candidosi orofaringea, dopo ogni dose di mantenimento il paziente dovrebbe sciacquare bene la bocca con acqua.

La dose giornaliera 1 volta

La posologia 1 volta al giorno è raccomandata per gli adulti e gli adolescenti che necessitano di una dose di mantenimento giornaliera di 200-400 µg con Turbuhaler. Anche nei bambini a partire dai 6 anni con forme di asma lieve che iniziano una terapia inalatoria con corticosteroidi, è possibile impiegare Pulmicort Turbuhaler in somministrazione unica al mattino o alla sera; ciò richiede tuttavia un monitoraggio molto attento del controllo dell'asma. Se occorre incrementare la dose a più di 400 µg/giorno, si raccomanda la somministrazione 2 volte al giorno.

Per indicazioni su come procedere nei pazienti pretrattati con corticosteroidi, cfr. la fine della rubrica.

Indicazione particolare per i fumatori:

L'efficacia di Pulmicort può essere favorita dalla rinuncia al fumo. Ciò vale soprattutto per pazienti che già soffrono di enfisema.

Pulmicort Turbuhaler

Bambini da 4-6 anni

100 µg 2 volte al giorno (200 µg al giorno). Al bisogno, la dose può essere aumentata a 200 µg 2 volte al giorno (400 µg al giorno).

Bambini a partire dai 6 anni

100-200 µg 2 volte al giorno (200-400 µg al giorno) o 200-400 µg 1 volta al giorno al mattino o alla sera (vedere «la dose giornaliera 1 volta»). Al bisogno, la dose può essere aumentata a 400 µg 2 volte al giorno (800 µg al giorno).

Adulti, pazienti anziani e adolescenti dai 12 anni

100-400 µg 2 volte (200-800 µg al giorno) o

200-400 µg 1 volta.

Al bisogno, la dose può essere aumentata a 800 µg 2 volte al giorno (1600 µg al giorno).

Pulmicort Respules

Posologia iniziale (cfr. anche la tabella posologica sottostante)

Bambini fino a 12 anni

0,25-0,5 mg 2 volte al giorno (0,5-1 mg al giorno).

In alcuni casi (ad es. pazienti pretrattati con glucocorticoidi orali), la dose può essere aumentata a 1 mg 2 volte al giorno.

Adulti, pazienti anziani e adolescenti dai 12 anni

0,5-1 mg 2 volte al giorno (1-2 mg al giorno).

In alcuni casi, la dose può essere ulteriormente aumentata.

Dose di mantenimento

Bambini: 0,25-2 mg al giorno.

Tuttavia, la dose di mantenimento massima di 2 mg al giorno deve essere usata solo nei casi gravi e solo in via transitoria.

Adulti, pazienti anziani e adolescenti dai 12 anni

0,5-2 mg al giorno.

Nei casi gravi, la dose può essere ulteriormente aumentata.

Tabella posologica

* Ciascun Respule contiene 2 ml ed è disponibile nelle concentrazioni elencate di seguito.

** Diluire a 2 ml con soluzione salina fisiologica.

La dose assorbita varia e dipende da diversi fattori:

·durata dell'inalazione

·volume di riempimento

·caratteristiche dell'inalatore

·rapporto inspirazione/espirazione e volume corrente del paziente

·utilizzo di una maschera facciale o di un boccaglio.

Per indicazioni sulla miscelabilità cfr. rubrica «Altre indicazioni».

I Pulmicort Respules (sospensione per inalazione pronta all'uso) devono essere somministrati mediante un nebulizzatore che eroga gocce di diametro ≤6 μm. I Pulmicort Respules vengono inalati nell'arco di 10-15 minuti.

Studi in vitro hanno evidenziato che non tutti i nebulizzatori e i compressori sono adatti per l'inalazione con i Pulmicort Respules. I Pulmicort Respules non devono essere utilizzati con dispositivi a ultrasuoni poiché l'emissione di budesonide è troppo debole.

L'emissione in vitro di budesonide dall'inalatore varia tra il 30% e il 70% della dose nominale, a seconda del tipo di nebulizzatore e di compressore.

La durata dell'inalazione e l'emissione di principio attivo da un tipo specifico di dispositivo dipendono dalla velocità di flusso del compressore e dal volume di riempimento. Per ottenere un'emissione massima di principio attivo, sono indicati una velocità di flusso del compressore di 5-8 l/min e un volume di riempimento di 2-4 ml.

I risultati di studi in vivo mostrano che la dose assorbita dal paziente è pari all'11-22% della dose nominale.

L'utilizzo di una maschera facciale a buona tenuta nei lattanti e nei bambini piccoli sembra massimizzare l'assorbimento della dose.

Passaggio di pazienti già trattati con glucocorticosteroidi inalatori

In caso di passaggio a Pulmicort Turbuhaler, per i pazienti che sono già stati trattati con altri corticosteroidi per via inalatoria (ad es. mediante inalatore predosato) è possibile prendere in considerazione una riduzione della dose, dopo aver somministrato inizialmente una dose adeguata corrispondente alla terapia in corso fino a quel momento.

Passaggio di pazienti in terapia steroidea orale

In caso di trattamento concomitante con Pulmicort, si dovrebbe effettuare una riduzione della terapia steroidea parenterale o orale non appena il paziente si trovi in una fase stabile.

La riduzione della dose orale del corticoide deve avvenire gradualmente. Pulmicort viene generalmente somministrato a posologia media per una settimana in aggiunta alla terapia sistemica in atto. La dose giornaliera orale o parenterale del corticoide dovrebbe poi essere ridotta, in base al benessere del paziente, di 5 mg di prednisolone (o equivalente) ogni settimana, in casi gravi gradualmente della metà (ovvero 2,5 mg). In determinati casi, la riduzione delle dosi orali deve essere effettuata ancora molto più lentamente.

In molti casi, grazie all'inalazione con Pulmicort, è possibile rinunciare totalmente alla terapia orale con corticoidi o in casi gravi proseguire con una dose ridotta dei corticoidi sistemici.

In presenza, tuttavia, di una forte ostruzione da muco nei bronchi, la penetrazione di Pulmicort nella mucosa bronchiale può essere notevolmente ridotta. In questi casi si raccomanda una terapia complementare con corticosteroidi sistemici per un breve periodo (ca. 2 settimane). Con la prosecuzione del trattamento inalatorio con Pulmicort, la terapia corticoidea per via parenterale o orale viene gradualmente ridotta fino all'interruzione (cfr. sopra).

Durante la fase di riduzione degli steroidi sistemici possono subentrare sintomi come ad es. dolore articolare e/o muscolare, spossatezza o umore depresso nonostante il mantenimento del controllo dell'asma o persino una migliore funzionalità polmonare.

Questi pazienti devono continuare a usare Pulmicort mentre il medico deve tenerli sotto monitoraggio per segni di insufficienza surrenale.

Se tuttavia si manifestano segni di insufficienza surrenale, è necessario aumentare in via transitoria la dose di un glucocorticoide sistemico. Successivamente la riduzione della dose dei glucocorticosteroidi sistemici può continuare più lentamente. In caso di stress o gravi attacchi d'asma, i pazienti che stanno effettuando il passaggio da glucocorticosteroidi sistemici a glucocorticosteroidi inalatori necessitano di dosi più elevate dei steroidi sistemici.

Controindicazioni

Ipersensibilità nota al budesonide o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie.

Avvertenze e misure precauzionali

Poiché l'effetto di Pulmicort insorge solo con un ritardo che può arrivare a essere di diverse ore rispetto all'inalazione, Pulmicort non è indicato per il trattamento di attacchi acuti o esacerbazioni di asma bronchiale. In questi casi è indicata la somministrazione di un broncodilatatore inalatorio a breve durata d'azione.

Se l'efficacia della terapia con un broncodilatatore a breve durata d'azione si rivela insufficiente o se sono necessarie più inalazioni rispetto al numero abitualmente necessario, si deve considerare un controllo medico. In questa situazione può essere necessaria una più potente terapia antinfiammatoria, ad esempio dosi più elevate di budesonide per via inalatoria o un periodo di trattamento con corticosteroidi orali.

Le fasi di esacerbazione delle patologie ostruttive croniche delle vie aeree devono essere trattate con una terapia complementare a discrezione del medico responsabile.

Con i corticosteroidi per via inalatoria, soprattutto se somministrati a dosi elevate, possono manifestarsi effetti collaterali sistemici. La probabilità di insorgenza di tali effetti collaterali è tuttavia inferiore che con gli steroidi orali. I possibili effetti collaterali sistemici includono, oltre a una sindrome di Cushing, anche un'inibizione della funzionalità corticosurrenalica con episodi di ipoglicemia, ritardi della crescita nei bambini e negli adolescenti, calo della densità ossea, cataratta e glaucoma. Pertanto è importante che la posologia del corticosteroide inalatorio venga impostata alla più bassa dose efficace che consente di mantenere un controllo efficace.

Si consiglia particolare cautela nei pazienti che effettuano il passaggio da steroidi orali in quanto per un periodo prolungato sussiste il rischio di una compromissione della funzione della corteccia surrenale.

Sussiste un rischio anche per i pazienti che hanno necessitato di dosi elevate di corticosteroidi in urgenza o hanno avuto bisogno di un trattamento prolungato con la dose inalatoria massima raccomandata di corticosteroidi. Nelle fasi di stress questi pazienti possono presentare segni e sintomi di insufficienza surrenale. Una somministrazione complementare di corticoidi per via sistemica deve pertanto essere presa in considerazione per determinati interventi o in situazioni di stress.

Nel corso del passaggio e della riduzione della dose di steroidi orali i pazienti possono sentirsi poco bene con manifestazione di sintomi quali dolori muscolari e articolari. Si deve considerare un effetto generalmente insufficiente dei glucocorticoidi, se tuttavia si manifestano sintomi quali stanchezza, cefalea, nausea o vomito, è necessario aumentare in via transitoria la dose di un glucocorticoide sistemico.

Nel passaggio da una terapia steroidea sistemica a una terapia inalatoria possono ripresentarsi allergie, come ad esempio rinite o eczemi, in precedenza mascherate dall'elevato effetto sistemico. Queste allergie dovrebbero essere trattate sintomaticamente con antistaminici e/o preparati topici.

In rari casi, una terapia con corticosteroidi per via inalatoria può far emergere una malattia sottostante che si accompagna a eosinofilia (ad es. sindrome di Churg-Strauss). Questi casi sono stati generalmente associati all'interruzione o alla riduzione della dose di una terapia sistemica con corticosteroidi. Non è stato possibile dimostrare un nesso causale diretto.

È richiesta particolare prudenza nei pazienti con tubercolosi polmonare, micosi o infezioni virali.

I bambini trattati con immunosoppressori presentano maggiore suscettibilità alle infezioni rispetto ai bambini sani. Ad esempio, nei bambini trattati con corticosteroidi, varicella e morbillo possono mostrare un decorso grave o persino fatale. In questi bambini o negli adulti che non hanno ancora avuto queste malattie, si dovrebbe prestare particolare attenzione a evitare l'esposizione. In caso di esposizione, si dovrebbe considerare una terapia con immunoglobulina anti-varicella zoster o un trattamento endovenoso con pool di immunoglobuline. Se compaiono segni di infezione da varicella, si dovrebbe considerare una terapia antivirale.

In caso di infezione virale delle vie respiratorie superiori si dovrebbe proseguire la regolare terapia dell'asma. In pazienti per i quali è noto che in caso di infezione virale delle vie respiratorie subentra un rapido peggioramento dell'asma, si dovrebbe considerare una terapia orale a breve termine con corticoidi.

In associazione con l'utilizzo sistemico e topico di corticosteroidi possono subentrare disturbi della vista. Se un paziente riferiscesintomi come visione offuscata o altri disturbi della vista, dovrebbe essere effettuata una visita oftalmologica per poter escludere possibili cause come cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l'utilizzo sistemico e topico di corticosteroidi.

Studi clinici con Pulmicort Turbuhaler hanno mostrato che le infezioni virali delle vie aeree superiori causano un numero significativamente inferiore di problemi in pazienti trattati con una terapia regolare con glucocorticoidi per via topica.

Pulmicort deve essere usato nelle micosi polmonari e nella tubercolosi polmonare solo in concomitanza con una chemioterapia mirata.

Studi in vivo hanno evidenziato che ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir o succo di pompelmo (inibitori dell'attività del CYP3A4 nel fegato e nella mucosa intestinale), quando somministrati per via orale, possono causare un aumento della disponibilità sistemica di budesonide. La somministrazione concomitante di Pulmicort con potenti inibitori del CYP3A4 deve essere evitata (vedere «Interazioni»). Ciò è di scarsa rilevanza clinica se i trattamenti sono di breve durata (1-2 settimane). Nel caso di trattamenti di lungo corso tali interazioni devono essere tenute in considerazione (cfr. rubrica «Interazioni»).

L'uso di dosi eccessive o un trattamento di lungo corso con glucocorticosteroidi possono provocare effetti collaterali sistemici, inclusi ritardi della crescita nei bambini.

L'effetto a lungo termine di steroidi per via intranasale/inalatoria nei bambini e negli adolescenti non è stato completamente chiarito. In linea generale, il medico deve osservare attentamente l'andamento della crescita nei bambini trattati con glucocorticosteroidi per periodi prolungati.

Studi clinici e meta-analisi indicano che il trattamento della COPD con corticosteroidi inalatori può aumentare il rischio di polmonite. Di conseguenza il medico dovrebbe essere vigile in quanto di frequente i sintomi clinici di polmonite e di esacerbazione della COPD si sovrappongono.

Interazioni

Interazioni con potenti inibitori del CYP3A4

Budesonide viene metabolizzato dal CYP3A4. La somministrazione concomitante con potenti inibitori del CYP3A4 (ad es. ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, ritonavir, medicamenti contenenti cobicistat) può provocare un'aumentata esposizione ai corticosteroidi e pertanto un aumentato rischio di effetti collaterali dei corticosteroidi sistemici. Il beneficio di una somministrazione concomitante deve essere valutato attentamente rispetto al rischio degli effetti dei corticosteroidi sistemici, nel qual caso i pazienti dovrebbero essere monitorati per l'insorgenza di effetti collaterali dei corticosteroidi sistemici.

La cimetidina ha un effetto di lieve inibizione del metabolismo epatico di budesonide. Pertanto, l'assunzione concomitante di cimetidina può influenzare in misura minima la farmacocinetica di budesonide. Tuttavia, se viene osservata la posologia raccomandata, ciò è clinicamente irrilevante.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Per l'utilizzo in gravidanza si raccomanda cautela. Gli studi sugli animali hanno mostrato effetti indesiderati per lo sviluppo fetale. L'analisi di un ampio studio epidemiologico prospettico e dei dati post-marketing non evidenzia effetti indesiderati sulla salute del feto o del neonato con la somministrazione per via inalatoria di budesonide durante la gravidanza.

Qualora durante una gravidanza sia necessaria una terapia corticoidea, si devono preferire i corticoidi inalatori che, rispetto a dosi equipotenti di corticoidi somministrati per via orale, presentano un più basso effetto sistemico.

Allattamento

Budesonide viene escreto nel latte materno. Tuttavia, alle dosi terapeutiche di Pulmicort si prevedono solo deboli concentrazioni nel latte materno. Ciò nonostante non si deve allattare al seno durante l'uso di Pulmicort a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Pulmicort non ha effetti sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

Effetti indesiderati

Di seguito sono elencati i possibili effetti indesiderati che possono manifestarsi durante il trattamento con budesonide o formoterolo. Le frequenze sono definite come segue: Molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1000), molto raro (<1/10'000) e casi singoli (la frequenza non può essere definita sulla base di dei dati disponibili):

Infezioni ed infestazioni

Comune: Polmonite (nei pazienti con BPCO).

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazioni di ipersensibilità a esordio immediato e tardivo, inclusi esantema, orticaria, prurito, dermatite da contatto, eruzione cutanea, angioedema e reazioni anafilattiche.

Disturbi psichiatrici

Raro: sintomi psicologici come nervosismo, irrequietezza, depressioni e disturbi del comportamento.

Frequenza non nota: stati ansiosi, disturbi del sonno, agitazione, iperattività, aggressività (principalmente nei bambini).

Patologie del sistema nervoso

Molto raro: gusto amaro.

Frequenza non nota: tremore.

Patologie dell'occhio

Non comune: visione offuscata.

Raro: cataratta, glaucoma.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: lievi irritazioni della mucosa faringea con disturbi della deglutizione, tosse, raucedine.

Raro: colonizzazione da lieviti (mughetto) localizzata della mucosa oro-faringea. Per questi pazienti si raccomanda il trattamento locale con un antimicotico – è possibile proseguire l'inalazione di Pulmicort.

Sciacquando la bocca con acqua dopo l'applicazione di Pulmicort è possibile ridurre l'insorgenza di mughetto e di effetti sistemici; broncospasmi paradossi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Singoli casi: in casi isolati, con l'uso di un inalatore con maschera facciale si manifestano irritazioni cutanee sul viso. Al fine di prevenire tali irritazioni cutanee, si raccomanda di lavare il viso dopo ogni inalazione.

Frequenza non nota: ematomi.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Frequenza non nota: crampi muscolari.

Sistema ormonale

Con il passaggio da una terapia corticoidea per via orale o parenterale a corticoidi inalatori possono ripresentarsi sintomi già emersi in passato, non associati all'asma, quali rinite, eczemi, dolore articolare e muscolare, precedentemente soppressi dall'effetto sistemico di questi principi attivi. In questi casi è consigliabile talvolta aumentare la posologia degli steroidi orali.

In rari casi, con l'utilizzo di glucocorticoidi inalatori possono manifestarsi segni o sintomi di un effetto sistemico dei glucocorticoidi, come ipofunzione surrenalica e riduzione della velocità di crescita nei bambini, presumibilmente in funzione della dose somministrata, del tempo di esposizione e delle precedenti terapie con steroidi nonché della sensibilità individuale.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

L'inalazione di posologie superiori a quelle raccomandate può determinare un'inibizione di maggiore o anche minore durata dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

R03BA02

Meccanismo d'azione

Budesonide è un glucocorticosteroide che esplica un effetto antinfiammatorio locale. L'esatto meccanismo d'azione dei glucocorticosteroidi nel trattamento dell'asma e della bronchite ostruttiva cronica non è completamente noto. Tuttavia, l'effetto di budesonide somministrato per via inalatoria può essere ampiamente spiegato con l'effetto diretto che esplica nel tratto respiratorio.

L'efficacia specifica di budesonide, misurata sull'affinità per i recettori dei glucocorticoidi, è 15 volte superiore a quella di prednisolone.

Farmacodinamica

Vedere le indicazioni in «Meccanismo d'azione».

Efficacia clinica

Diversi studi in pazienti con BPCO hanno dimostrato un effetto di Pulmicort rispetto a placebo.

Con Pulmicort Turbuhaler è stato osservato un effetto dose-dipendente sui livelli plasmatici e urinari del cortisolo in soggetti sani.

Sulla base di test ACTH è stato dimostrato che Pulmicort (somministrato mediante Turbuhaler), nell'intervallo di dose raccomandato, ha un'influenza significativamente inferiore sulla funzione surrenalica rispetto a prednisone 10 mg al giorno p.o.

Soprattutto inizialmente, nel primo anno di trattamento, ci si deve attendere una transitoria riduzione della crescita di ca. 1 cm.

Studi a lungo termine nella pratica clinica quotidiana indicano che i bambini e gli adolescenti trattati con budesonide inalatorio raggiungono la loro statura target in età adulta. In uno studio a lungo termine condotto in doppio cieco, nel quale budesonide non è stato generalmente titolato alla dose minima efficace, i partecipanti che durante l'infanzia e l'adolescenza erano stati trattati con budesonide per via inalatoria, hanno mostrato in età adulta un'altezza mediamente inferiore di 1,2 cm rispetto a coloro che erano stati trattati con placebo (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Con Pulmicort Turbuhaler è possibile attendersi un miglioramento del controllo dell'asma entro 24 ore dall'inizio del trattamento. Tuttavia, in alcuni casi, l'effetto massimo viene raggiunto solo dopo 1-2 settimane o più.

Con Pulmicort Respules un miglioramento del controllo dell'asma può aversi entro 3 giorni e l'effetto massimo viene raggiunto dopo 2-4 settimane o più.

Pulmicort non è indicato per il trattamento degli attacchi acuti di asma.

Farmacocinetica

Assorbimento

Effettuando l'inalazione con Pulmicort Turbuhaler, il 25-35% circa della dose somministrata si deposita nei polmoni. La biodisponibilità del budesonide depositato nei polmoni è completa.

La concentrazione plasmatica massima dopo inalazione orale ripetuta di 800 μg di budesonide due volte al giorno è di circa 4 nmol/l e viene raggiunta entro circa 30 minuti.

Dopo somministrazione mediante Turbuhaler, la biodisponibilità sistemica di budesonide è pari al 38% circa della dose somministrata, di cui solo circa 1/6 può essere ricondotto al principio attivo deglutito. Gli altri 5/6 provengono dal principio attivo assorbito a livello polmonare.

Dopo somministrazione di Pulmicort Respules mediante nebulizzatore, la biodisponibilità sistemica di budesonide negli adulti è pari al 15% circa della dose nominale e al 40-70% della dose erogata dal nebulizzatore. Solo una piccola percentuale può essere ricondotta al principio attivo deglutito. Le concentrazioni plasmatiche massime dopo una singola dose di 2 mg sono di circa 4 nmol/l e vengono raggiunte a 10-30 minuti dall'inizio dell'inalazione.

La biodisponibilità sistemica dopo assunzione orale è del 6-13%. Se in concomitanza con Pulmicort vengono assunti potenti inibitori dell'enzima CYP3A4 (ad es. ketoconazolo, ritonavir, succo di pompelmo), sussiste la possibilità che l'esposizione sistemica aumenti.

A posologie clinicamente rilevanti, budesonide presenta una cinetica proporzionale alla dose.

Distribuzione

Budesonide ha un volume di distribuzione di circa 3 l/kg. Il legame medio con le proteine plasmatiche è del 85-90%.

Metabolismo

Budesonide è soggetto a un ampio effetto di first-pass epatico (90%) e viene degradato in metaboliti con debole effetto glucocorticoide. I principali metaboliti di budesonide, 6β-idrossi-budesonide e 16α-idrossi-prednisolone, hanno un effetto glucocorticoide che corrisponde a meno dell'1% di quello di budesonide. Budesonide viene metabolizzato principalmente tramite il CYP3A4, un sottotipo del citocromo P450.

Eliminazione

I metaboliti vengono escreti principalmente per via renale immodificati o in forma coniugata. Nelle urine non è stato trovate di budesonide immodificato. Negli adulti sani, budesonide presenta un'elevata clearance sistemica (ca. 1,2 l/min). L'emivita di eliminazione dopo somministrazione e.v. è mediamente di 2 a 3 ore.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Bambini

Nei bambini asmatici di età compresa tra 4 e 6 anni, la biodisponibilità sistemica di budesonide dopo somministrazione di Pulmicort Respules mediante nebulizzatore (Pari LC Jet Plus con compressore Pari Master) è pari a circa il 6% della dose nominale e a circa il 26% della dose erogata dal nebulizzatore.

Nei bambini asmatici di età compresa tra 4 e 6 anni, le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte circa 20 minuti dopo l'inizio dell'inalazione e risultano pari a circa 2,4 nmol/l dopo somministrazione di 1 mg.

La AUC e l'emivita di eliminazione nei bambini sono comparabili a quelle degli adulti dopo inalazione con Respules.

Disturbi della funzionalità epatica

Una compromissione della funzionalità epatica può rallentare l'eliminazione dei corticosteroidi. In presenza di una grave compromissione della funzionalità epatica, ciò può rivestire rilevanza clinica. La farmacocinetica di budesonide dopo somministrazione endovenosa a pazienti con cirrosi epatica e a soggetti sani è tuttavia identica. Dopo assunzione orale di budesonide, la biodisponibilità sistemica in caso di compromissione della funzionalità epatica risulta aumentata a causa di un ridotto effetto di primo passaggio. Ciò è tuttavia di scarsa rilevanza per Pulmicort, poiché il contributo orale alla biodisponibilità sistemica dopo inalazione è relativamente modesto.

Dati preclinici

Mutagenicità

Le proprietà mutagene di budesonide sono state verificate in sei differenti modelli di test. In nessuno di questi test budesonide ha mostrato proprietà mutagene o clastogeniche.

Cancerogenicità

In uno studio di cancerogenicità è emersa un'aumentata incidenza di gliomi cerebrali in ratti maschi, che non è stato possibile verificare nello studio ripetuto.

Le alterazioni epatiche (prevalentemente neoplasie epatocellulari) riscontrate per budesonide sia nel primo studio di cancerogenicità sia nello studio ripetuto, si sono verificate in egual misura anche con i glucocorticoidi di riferimento. Molto probabilmente questi effetti devono essere interpretati come effetto legato ai recettori e costituiscono pertanto un effetto di classe. Ad oggi non sono state osservate analoghe alterazioni nell'uomo.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Non applicabile.

Influenza su metodi diagnostici

Non applicabile.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura:

Pulmicort Respules

Respules aperte devono essere usata interamente entro 12 ore, in quanto dopo l'apertura, la sospensione rimanente non è più sterile.

Una volta aperto l'involucro, si deve consumarne il contenuto entro 3 mesi.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Pumicort Turbuhaler

Non conservare a temperature superiori a 30 °C e fuori dalla portata dei bambini.

Conservare il contenitore nella scatola originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Conservare con cappuccio protettivo chiuso.

I Turbuhaler vuoti devono essere smaltiti in modo appropriato in quanto piccole quantità di principio attivo restano al loro interno.

Pulmicort Respules

Non conservare a temperature superiori a 30 °C e fuori dalla portata dei bambini.

Conservare il contenitore nella scatola originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Non congelare.

Conservare in posizione verticale.

A causa della sensibilità alla luce, i Respules devono essere conservati nell'apposito involucro protettivo.

Indicazioni per la manipolazione

Turbuhaler

È importante che il paziente riceva istruzioni per la manipolazione e che:

·legga attentamente le istruzioni per l'uso contenute nell'Informazione destinata ai pazienti

·inspiri profondamente e con forza attraverso il boccaglio cosicché una quantità sufficiente di principio attivo raggiunga il polmone

·non espiri mai nel boccaglio

·sciacqui bene la bocca dopo ogni utilizzo per minimizzare il rischio di candidosi orofaringea

·riavviti il cappuccio di protezione dopo l'uso.

Preparazione del nuovo Turbuhaler prima della prima inalazione

1.Svitare il cappuccio di protezione.

2.Tenere diritto l'inalatore, con la rotella di dosaggio rivolta verso il basso. Non toccare il boccaglio.

3.Girare la rotella di dosaggio marrone fino all'arresto e di nuovo indietro alla posizione di partenza. Deve sentirsi un «clic». Non è importante in quale direzione si ruota inizialmente. Il dispositivo è ora pronto per l'inalazione.

Utilizzo del Turbuhaler

1.Svitare il cappuccio di protezione.

2.Tenere diritto l'inalatore, con la rotella di dosaggio rivolta verso il basso. Non toccare il boccaglio.

3.Per caricare una dose, girare la rotella di dosaggio marrone fino all'arresto e di nuovo indietro alla posizione di partenza. Deve sentirsi un «clic». Non è importante in quale direzione si ruota inizialmente.

4.Espirare in aria e non nell'inalatore.

5.Poi serrare delicatamente le labbra e i denti intorno al boccaglio e inspirare profondamente e con forza. Il boccaglio non deve essere masticato né morso.

6.Togliere il dispositivo dalla bocca e trattenere il respiro per alcuni secondi. Espirare lentamente. Non espirare nel boccaglio.

7.Riavvitare bene il cappuccio di protezione.

8.Dopo l'inalazione della dose prescritta, sciacquare la bocca con acqua.

Se è necessaria più di un'inalazione per applicazione, ripetere i punti 2/3/4/5/6.

Indicazioni importanti

Non espirare mai nel boccaglio e richiudere bene il cappuccio protettivo dopo ogni utilizzo. È possibile che durante l'inalazione il paziente non avverta né i principi attivi né percepisca alcun gusto poiché la quantità di principio attivo rilasciata è minima. I bambini possono essere trattati con Pulmicort Turbuhaler solo sotto la supervisione di adulti. Non usare il Turbuhaler se è danneggiato o se il boccaglio si è staccato.

Pulizia regolare del boccaglio

Il boccaglio dovrebbe essere pulito settimanalmente strofinando la parte esterna con un panno asciutto. Non utilizzare mai acqua per pulire il boccaglio.

Quando il Pulmicort Turbuhaler è terminato?

Quando compare un segno rosso nella «finestrella» posta direttamente sotto il boccaglio, sono possibili ancora circa 20 inalazioni. Quando il segno rosso raggiunge la base della finestrella, il Turbuhaler non eroga più la dose corretta e deve essere distrutto.

Il rumore che si sente quando viene agitato il Turbuhaler non è dovuto al principio attivo bensì all'agente essiccante. Si avverte anche quando tutte le dosi sono state usate.

Respules

È importante che il paziente riceva istruzioni per la manipolazione e che:

·legga attentamente le istruzioni per l'uso contenute nell'Informazione destinata ai pazienti

·che i nebulizzatori a ultrasuoni non sono indicati e non sono raccomandati per l'uso dei Pulmicort Respules

·Pulmicort Respules sospensione può essere miscelata con le soluzioni indicate in «Miscelabilità»

·sciacqui bene la bocca dopo ogni utilizzo per minimizzare il rischio di candidosi orofaringea

·lavi il viso se utilizza una maschera facciale, al fine di evitare irritazioni

·pulisca accuratamente il nebulizzatore secondo le indicazioni del fabbricante

Utilizzo dei Respules

1.Staccare la fiala di plastica dalla striscia.

2.Scuotere con cautela la fiala di plastica con un leggero movimento rotatorio.

3.Tenere la fiala in posizione verticale e aprirla ruotando il cappuccio.

4.Posizionare l'apertura della fiala nel serbatoio del nebulizzatore e comprimere la fiala con cautela.

5.Per consentire una migliore somministrazione, la fiala di plastica presenta anteriormente una linea (solo Pulmicort 0,25 mg/ml e 0,5 mg/ml). Capovolgendo la fiala di plastica, questa linea indica la metà del contenuto (1 ml). Se per l'inalazione occorre solo 1 ml, svuotare la fiala di plastica solo fino alla linea di marcatura.

Una volta aperta, la fiala di plastica deve essere protetta dalla luce e utilizzata entro 12 ore. Dopo l'apertura, la sospensione non è più sterile. La sospensione non utilizzata deve essere gettata via.

Prima dell'uso, scuotere con cautela, con un leggero movimento rotatorio, la fiala di plastica aperta.

Se per l'inalazione si usa una maschera facciale, occorre prestare attenzione a che sia ben aderente al viso.

Consigli per la pulizia

Dopo ogni uso occorre sciacquare con acqua calda la camera di nebulizzazione e la maschera o il boccaglio e pulirli con un detergente delicato o secondo le istruzioni del fabbricante dell'inalatore. Poi sciacquare accuratamente e asciugare bene, collegando la camera di nebulizzazione al compressore.

Miscelabilità

I Pulmicort Respules possono essere miscelati con NaCl 0,9% e con soluzioni per inalazione contenenti terbutalina, salbutamolo, fenoterolo, acetilcisteina, sodio cromoglicato o ipratropio bromuro. La miscela deve essere utilizzata entro 30 minuti. La sospensione inutilizzata deve essere gettata via.

Numero dell'omologazione

50192 (Turbuhaler), 50758 (Respules) (Swissmedic)

Confezioni

Turbuhaler con 200 dosi singole da 100 µg: 1 [B]

Turbuhaler con 200 dosi singole da 200 µg: 1 [B]

Turbuhaler con 50 singole da 400 µg: 1 [B]

Respules 0,125 mg/ml: 20x2 ml [B]

Respules 0,250 mg/ml: 20x2 ml [B]

Respules 0,5 mg/ml: 20x2 ml [B]

Titolare dell’omologazione

AstraZeneca AG, 6340 Baar

Stato dell'informazione

Giugno 2023