Voltaren® preparato per iniezione
Novartis Pharma Schweiz AG
Composizione
Principi attivi
Diclofenacum natricum.
Sostanze ausiliarie
Propylenglycolum (E1520) 600 mg, Mannitolum, Natrii metabisulfis (E223) 2 mg, Alcohol benzylicus 120 mg, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabilia q.s. ad solut. pro 3 ml.
Contenuto di sodio per fiala: 5.904 mg
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
i.m.: soluzione iniettabile; e.v.: concentrato per infusione.
Fiale (3 ml) da 75 mg.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Iniezione intramuscolare
Trattamento iniziale delle condizioni seguenti:
·esacerbazione di affezioni infiammatorie o degenerative di natura reumatica: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, spondiloartrosi, sindrome vertebrale dolorosa, reumatismo extra-articolare;
·attacchi acuti di gotta;
·coliche renali e biliari;
·dolore, infiammazione e gonfiore post-traumatici e post-chirurgici;
·gravi attacchi di emicrania.
Infusione endovenosa
Trattamento ospedaliero o prevenzione del dolore post-chirurgico.
Indicazione
La soluzione iniettabile o la soluzione per infusione deve essere presa in considerazione solo se l'uso della forma farmaceutica orale non è possibile o non è appropriato.
Posologia/Impiego
Come raccomandazione generale, la dose deve essere regolata individualmente. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti somministrando la dose minima efficace per il più breve tempo possibile per controllare i sintomi (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Posologia abituale
Iniezione intramuscolare
Le seguenti indicazioni sulla somministrazione intramuscolare devono essere osservate per evitare lesioni ai nervi o ad altri tessuti presso il sito di iniezione (tali lesioni potrebbero provocare debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia ed embolia cutis medicamentosa [sindrome di Nicolau]).
La posologia è generalmente 1 fiala da 75 mg/die, iniettata in profondità nel quadrante supero-esterno del gluteo in condizioni asettiche. Eccezionalmente, in casi gravi (ad es. coliche) si possono somministrare 2 fiale da 75 mg/die, una in ciascuna natica, separate da un intervallo di alcune ore. In alternativa è possibile combinare una fiala da 75 mg con altre forme farmaceutiche di Voltaren (ad es. confetti, supposte) fino a un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg.
In caso di impiego per attacchi di emicrania, le esperienze cliniche sono limitate alle seguenti modalità: il trattamento deve essere avviato il prima possibile con 1 fiala da 75 mg e, se necessario, proseguito nello stesso giorno con supposte con un dosaggio fino a 75 mg. Il primo giorno, la dose totale non deve superare i 150 mg. Non sono disponibili dati sull'uso di Voltaren in caso di emicrania con durata del trattamento superiore a un giorno. Qualora si rendesse necessario il proseguimento del trattamento nei giorni successivi, la dose massima giornaliera deve essere limitata a 150 mg (sotto forma di supposte e suddivisa in dosi singole).
Infusione endovenosa
Voltaren non deve essere somministrato sotto forma di iniezione endovenosa in bolo.
Subito prima dell'infusione endovenosa, Voltaren deve essere diluito in una soluzione salina allo 0.9% o in una soluzione glucosata al 5%. In entrambi i casi, occorre aggiungere del bicarbonato di sodio sotto forma di tampone (cfr. «Istruzione per l'uso» e «Altre indicazioni»).
Si raccomandano due modalità di impiego di Voltaren:
Per il trattamento del dolore post-chirurgico da moderato a grave, occorre una somministrazione continua di 75 mg per un periodo compreso tra 30 minuti e 2 ore. Qualora fosse necessario, tale trattamento può essere ripetuto dopo alcune ore; tuttavia, la dose totale non deve superare i 150 mg nelle 24 ore.
Per prevenire il dolore post-chirurgico in seguito a un intervento, occorre somministrare una dose iniziale di 25–50 mg per un periodo compreso tra 15 minuti e 1 ora e, successivamente, proseguire il trattamento con un'infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.
Durata della terapia
Adulti
Voltaren preparato per iniezione non deve essere somministrato per più di 2 giorni e, se necessario, il trattamento può essere continuato con Voltaren confetti o supposte.
Istruzioni posologiche speciali
Malattie cardiovascolari preesistenti o fattori di rischio cardiovascolare significativi
Il trattamento con Voltaren non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti o ipertensione non controllata. Se necessario, i pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti, ipertensione non controllata o fattori di rischio significativi per le malattie cardiovascolari devono essere trattati con Voltaren solo dopo un'attenta valutazione e, in caso di somministrazione per più di 4 settimane, solo con dosi fino a 100 mg al giorno (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Pazienti con disturbi della funzionalità epatica
Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (cfr. «Controindicazioni»).
Poiché non sono stati condotti studi specifici in pazienti con funzionalità epatica compromessa, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l'adeguamento della dose. Si consiglia di prestare attenzione quando si somministra Voltaren in pazienti con disturbi della funzionalità epatica da lievi a moderati (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Pazienti con disturbi della funzionalità renale
Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (GFR < 15 ml/min/1.73 m2) (cfr. «Controindicazioni»).
Poiché non sono stati condotti studi specifici su pazienti con funzionalità renale compromessa, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l'adeguamento della dose. Si consiglia cautela nella somministrazione di Voltaren a pazienti con patologia funzionale renale (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Pazienti anziani
In linea di principio, nei pazienti più anziani non è necessario alcun adeguamento della dose iniziale. Tuttavia, nei pazienti più anziani è richiesta cautela per ragioni mediche di base. Soprattutto in pazienti anziani fragili o con basso peso corporeo (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Bambini e adolescenti
A causa del proprio livello di dosaggio, Voltaren fiale non è indicato nei bambini e negli adolescenti.
Modo di somministrazione
Istruzione per l'uso
Voltaren preparato per iniezione può essere somministrato per via intramuscolare in profondità nel quadrante supero-esterno del gluteo oppure per via endovenosa come infusione lenta mediante diluizione, seguendo le istruzioni seguenti: ogni fiala è esclusivamente monouso. La soluzione deve essere utilizzata subito dopo l'apertura. L'eventuale quantità residua non utilizzata deve essere smaltita.
Per evitare l'iniezione sottocutanea involontaria di Voltaren devono essere utilizzati una tecnica di iniezione e una lunghezza dell'ago appropriate (tenendo conto dello spessore del tessuto adiposo del gluteo del paziente).
A seconda del tempo di infusione previsto, vengono utilizzati 100–500 ml di soluzione salina isotonica (soluzione di sodio cloruro allo 0.9%) o di soluzione glucosata al 5%. In entrambi i casi, la soluzione viene dapprima mescolata con una soluzione di bicarbonato di sodio (0.5 ml di una soluzione all'8.4% o 1 ml di una soluzione al 4.2% o in base al volume corrispondente di una soluzione con concentrazione diversa) prelevata da un contenitore appena aperto. A questa soluzione viene aggiunto il contenuto di una fiala di Voltaren. Si devono usare solo soluzioni limpide. In presenza di cristalli o precipitati, la soluzione non deve essere utilizzata.
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione.
Anamnesi di broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta, polipi della mucosa nasale o sintomi simil-allergici in seguito all'assunzione di acido acetilsalicilico o altri medicamenti antinfiammatori non steroidei.
Terzo trimestre di gravidanza (cfr. «Gravidanza, allattamento»).
Ulcere gastriche e/o duodenali attive oppure emorragie o perforazioni gastrointestinali.
Malattie infiammatorie intestinali (come morbo di Crohn, colite ulcerosa).
Insufficienza epatica (classe C Child-Pugh; cirrosi epatica e ascite).
Insufficienza renale (GFR < 15 ml/min/1.73 m2).
Grave insufficienza cardiaca (classi III–IV NYHA).
Pazienti ad alto rischio di emorragia post-operatoria, in terapia anticoagulante, con emostasi incompleta, alterazioni dell'emopoiesi o sanguinamento cerebrovascolare.
Trattamento del dolore post-operatorio in seguito a intervento di bypass coronarico (o in seguito all'impiego di una macchina cuore-polmone).
Bambini di età inferiore ai 14 anni.
Avvertenze e misure precauzionali
Avvertenza generale per l'uso di medicamenti antinfiammatori sistemici non steroidei:
Ulcerazioni, emorragie o perforazioni gastrointestinali possono verificarsi durante il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), COX-2 selettivi o meno, in qualsiasi momento e senza sintomi premonitori né indicazioni in anamnesi. Per ridurre questo rischio, somministrare la più bassa dose efficace per il periodo più breve possibile.
Per alcuni inibitori selettivi della COX-2, studi controllati con placebo hanno dimostrato un aumento del rischio di complicazioni trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari. Non è ancora noto se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività per la COX-1/COX-2 dei singoli FANS. Poiché attualmente non sono disponibili dati di studi clinici comparabili per il diclofenac con terapia a lungo termine al massimo dosaggio, non si può escludere un rischio altrettanto elevato. Fino a quando non saranno disponibili dati corrispondenti, in caso di cardiopatie coronariche clinicamente confermate, malattie cerebrovascolari, arteriopatie occlusive periferiche o in pazienti con fattori di rischio significativi (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo), il diclofenac deve essere utilizzato solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Anche a causa di tale rischio, occorre somministrare la più bassa dose efficace per il periodo più breve possibile.
Gli effetti dei FANS a livello renale includono la ritenzione di liquidi con edemi e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, nei pazienti con funzionalità cardiaca compromessa e altre condizioni che predispongono alla ritenzione di liquidi, diclofenac deve essere usato con cautela. Occorre prestare cautela anche nei pazienti in trattamento concomitante con diuretici o ACE-inibitori e nei pazienti con rischio elevato di ipovolemia.
Le conseguenze sono generalmente più gravi nelle persone anziane. In caso di emorragie o ulcerazioni gastrointestinali nei pazienti in trattamento con Voltaren, il medicamento deve essere sospeso.
Reazioni cutanee
Reazioni cutanee gravi e talvolta letali come la dermatite esfoliativa, la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e l'eruzione bullosa generalizzata fissa da medicamenti nonché la reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS) sono state segnalate molto raramente in associazione all'uso di FANS, compreso Voltaren (cfr. «Effetti indesiderati»). Il rischio per i pazienti sembra essere più elevato all'inizio del trattamento, con una reazione che di solito inizia entro il primo mese di trattamento. Il trattamento con Voltaren deve essere sospeso ai primi segni di eruzione cutanea, lesioni a carico delle mucose o altri segni di ipersensibilità.
Reazioni allergiche
Come per altri FANS, in rari casi il diclofenac può provocare reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza previa esposizione al medicamento.
Sono stati segnalati casi di sindrome di Kounis in pazienti trattati con FANS. La sindrome di Kounis comprende sintomi cardiovascolari dovuti a una reazione allergica o di ipersensibilità con restringimento delle arterie coronarie e può potenzialmente portare a un infarto del miocardio.
Mascheramento dei segni di infezione
A causa alle sue proprietà farmacodinamiche, diclofenac, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di un'infezione. I pazienti devono essere informati di consultare immediatamente un medico se dolore o altri segni di infiammazione, come un peggioramento delle condizioni generali o febbre, persistono o peggiorano durante il trattamento.
Misure precauzionali
Indicazioni generali
L'uso concomitante di Voltaren e FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, deve essere evitato a causa del potenziale rischio di ulteriori effetti indesiderati (cfr. «Interazioni»).
Nei pazienti più anziani è richiesta cautela per ragioni mediche di base. In particolare, nei pazienti anziani fragili o con un basso peso corporeo si raccomanda di utilizzare il dosaggio efficace più basso.
In rari casi, il sodio metabisolfito contenuto nelle fiale può inoltre provocare reazioni di ipersensibilità e crampi bronchiali (broncospasmi).
Questo medicamento contiene 5.904 mg di sodio per fiala, equivalenti a 0.003% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto. Questo medicamento contiene 120 mg di alcool benzilico per fiala. L'alcool benzilico può causare reazioni allergiche.
Questo medicamento contiene 600 mg di glicole propilenico per fiala.
Effetti respiratori (asma preesistente)
Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, tumefazione della mucosa nasale (ossia polipi nasali), broncopneumopatia cronica ostruttiva o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto se associate a sintomi correlati alla rinite allergica), le reazioni ai FANS come esacerbazioni dell'asma (la cosiddetta intolleranza analgesica/asma analgesica), edema di Quincke o orticaria sono più comuni rispetto agli altri pazienti. Pertanto, è richiesta particolare cautela in questi pazienti (preparazione alle emergenze). Ciò vale anche per i pazienti allergici ad altre sostanze, ad es. con eruzione cutanea, prurito o orticaria.
Si raccomanda particolare cautela quando Voltaren è utilizzato per via parenterale in pazienti con asma bronchiale, in quanto i sintomi possono essere esacerbati.
Effetti gastrointestinali
Come per tutti i FANS, compreso il diclofenac, è indicata una stretta supervisione medica ed è necessaria particolare cautela quando si prescrive Voltaren a pazienti con sintomi che suggeriscono disturbi gastrointestinali (GI) o pazienti con evidenza di ulcerazione, emorragie o perforazioni gastrointestinali nell'anamnesi (cfr. «Effetti indesiderati»). Il rischio di emorragia GI è più elevato nei pazienti che assumono un dosaggio più elevato di FANS e anche nei pazienti con ulcera nell'anamnesi, soprattutto in presenza di ulteriori complicazioni quali emorragia o perforazione nonché nei pazienti anziani.
Per ridurre il rischio di tossicità GI nei pazienti con ulcera nell'anamnesi, in particolare in caso di complicanze aggiuntive quali emorragia o perforazione e di pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto alla dose minima efficace.
In tali pazienti e nei pazienti trattati in concomitanza con basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) o altri medicamenti che possono aumentare il rischio gastrointestinale, deve essere considerato il trattamento combinato con sostanze protettive (ad es. inibitori della pompa protonica o misoprostolo).
I pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare i pazienti anziani, devono segnalare eventuali sintomi addominali insoliti (soprattutto emorragie gastrointestinali). Occorre prestare attenzione nei pazienti che ricevono medicamenti concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come ad es. corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, antitrombotici o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (cfr. «Interazioni»).
I FANS, incluso il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdita anastomotica. Si consiglia di prestare cautela quando si utilizza Voltaren in seguito a un intervento chirurgico gastrointestinale e si raccomanda uno stretto monitoraggio medico.
Effetti a livello epatico
È necessaria una stretta supervisione medica quando Voltaren viene somministrato in pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché le loro condizioni possono peggiorare (cfr. «Effetti indesiderati»).
Come per gli altri FANS, incluso il diclofenac, i livelli di uno o più enzimi epatici possono aumentare durante il trattamento con Voltaren. Tale effetto è stato osservato con frequenza molto comune negli studi clinici con diclofenac (in circa il 15% dei pazienti), ma è raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte di questi casi, gli aumenti sono nei limiti. Con frequenza comune (2.5%) sono stati osservati aumenti moderati (≥3 – < 8 volte il limite superiore del normale) mentre l'incidenza di aumenti significativi (≥8 volte il limite superiore del normale) è rimasta nell'intervallo di circa l'1%. Negli studi clinici sopra citati, nello 0.5% dei casi sono stati osservati danni al fegato clinicamente manifesti, oltre all'aumento degli enzimi epatici. L'aumento degli enzimi era generalmente reversibile dopo l'interruzione del preparato.
L'epatite può verificarsi senza sintomi prodromici quando si utilizza diclofenac. Nei pazienti con porfiria epatica, Voltaren deve essere usato con cautela, poiché il medicamento può scatenare un attacco.
Effetti a livello renale
A causa dell'importante funzione delle prostaglandine nel mantenimento della circolazione renale, durante la terapia a lungo termine con FANS a dosi elevate, diclofenac incluso, si verificano con frequenza comune (1–10%) edemi e ipertensione.
Particolare cautela è richiesta nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale nonché ipertensione nell'anamnesi, nei pazienti anziani, nei pazienti trattati in concomitanza con diuretici o medicamenti che possono influenzare significativamente la funzionalità renale, come pure nei pazienti con una marcata carenza di liquidi nello spazio extracellulare per qualsiasi causa, ad es. prima o dopo un intervento chirurgico maggiore (cfr. «Controindicazioni»). Come misura precauzionale, si raccomanda di monitorare la funzionalità renale quando si usa Voltaren in questi casi. In seguito alla sospensione della terapia, il paziente di solito ritorna allo stato precedente al trattamento.
Effetti a livello cardiovascolare
Il trattamento con FANS, incluso diclofenac, può essere associato a un rischio lievemente aumentato di gravi eventi trombotici cardiovascolari (inclusi infarto miocardico e ictus), soprattutto a dosi elevate e in caso di trattamento a lungo termine.
Il trattamento con Voltaren non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti (insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica preesistente, arteriopatia periferica occlusiva) o ipertensione non controllata. Se necessario, i pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti, ipertensione non controllata o fattori di rischio significativi per le malattie cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito e fumo) devono essere trattati con Voltaren solo dopo un'attenta valutazione e solo con dosi fino a 100 mg/die se il trattamento viene continuato per oltre 4 settimane.
Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e con la durata del trattamento, deve essere impiegata la più bassa dose giornaliera efficace per il periodo di tempo più breve possibile. La necessità del paziente di alleviare i sintomi e la sua risposta al trattamento devono essere periodicamente rivalutate, soprattutto se il trattamento viene continuato per più di 4 settimane.
I pazienti devono prestare attenzione a segni e sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad es. dolore toracico, dispnea, debolezza, difficoltà di eloquio) che possono verificarsi senza segni premonitori. I pazienti devono essere istruiti a richiedere immediatamente assistenza medica in caso di tale evento.
Reazioni nella sede di iniezione
A seguito di uso intramuscolare di Voltaren sono state segnalate reazioni in sede di iniezione, compresa la necrosi nella sede di iniezione e l'embolia cutis medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (in particolare a seguito di uso sottocutaneo accidentale). Quando si usa Voltaren per via intramuscolare si deve scegliere adeguatamente l'ago e impiegare un'adeguata una tecnica di iniezione (cfr. «Posologia/impiego», «Modo di somministrazione»).
Effetti a livello ematologico
Come per altri FANS, anche durante il trattamento a lungo termine con Voltaren si raccomandano controlli dell'emocromo.
Come altri FANS, diclofenac può inibire temporaneamente l'aggregazione piastrinica. I pazienti affetti da coagulopatia devono essere attentamente monitorati.
Interazioni
Le seguenti interazioni comprendono quelle osservate con Voltaren preparato per iniezione e/o con altre forme farmaceutiche di diclofenac.
Interazioni osservate da tenere in considerazione
Induttori enzimatici
Induttori del CYP2C9
Si raccomanda cautela quando si usa diclofenac insieme agli induttori del CYP2C9 (ad es. rifampicina), poiché ciò potrebbe portare a una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche e dell'esposizione a diclofenac.
Inibitori enzimatici
Inibitori del CYP2C9
Si raccomanda cautela quando si usa diclofenac insieme agli inibitori del CYP2C9 (ad es. voriconazolo), poiché ciò potrebbe portare a un incremento significativo delle concentrazioni plasmatiche di picco e, in generale, dell'esposizione complessiva a diclofenac.
Effetto di Voltaren preparato per iniezione su altri medicamenti
Interazioni osservate da tenere in considerazione
Litio
Se somministrato insieme ad altre preparazioni contenenti litio, il diclofenac ne può aumentare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.
Digossina
Se somministrato insieme a preparazioni contenenti digossina, il diclofenac ne può aumentare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.
Diuretici ed agenti antipertensivi
Come altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici o agenti antipertensivi (ad es. betabloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ACE]) può causare una diminuzione del loro effetto antipertensivo. Pertanto, la terapia combinata deve essere assunta con cautela e i pazienti, soprattutto anziani, devono essere monitorati periodicamente per la pressione sanguigna. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e monitorati per la funzionalità renale dopo l'inizio del trattamento combinato e, in seguito, monitorati regolarmente, soprattutto in caso di assunzione di diuretici e ACE-inibitori, in quanto vi è un aumento del rischio di nefrotossicità (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Ciclosporina e tacrolimus
Diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus a causa dei propri effetti sulle prostaglandine renali. Pertanto, deve essere somministrato in dosi più basse rispetto ai pazienti non trattati con ciclosporina o tacrolimus.
Medicamenti noti per il loro effetto iperkaliemico
Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associato a un aumento dei livelli sierici di potassio, che devono quindi essere controllati frequentemente (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Antibiotici chinolonici
Sono stati segnalati casi isolati di convulsioni, probabilmente dovute all'impiego concomitante di chinoloni e FANS.
Interazioni prevedibili da prendere in considerazione
Altri FANS e corticosteroidi
La somministrazione concomitante di diclofenac con corticosteroidi o altri FANS sistemici può aumentare l'incidenza degli effetti indesiderati gastrointestinali (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Agenti anticoagulanti e antitrombotici
Si raccomanda cautela in quanto la somministrazione concomitante potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Sebbene gli studi clinici non sembrino indicare un'influenza di diclofenac sull'azione degli anticoagulanti, vi sono segnalazioni di un aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono diclofenac in concomitanza con anticoagulanti. Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio di tali pazienti.
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
La somministrazione concomitante di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinali (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Antidiabetici
Gli studi clinici hanno dimostrato che diclofenac può essere assunto contemporaneamente ad antidiabetici orali senza modificare il loro effetto clinico. Tuttavia, in seguito alla somministrazione di diclofenac, sono stati riportati casi isolati di reazioni ipoglicemiche e iperglicemiche, che hanno richiesto un adeguamento della posologia degli antidiabetici. Per questo motivo, in caso di terapia concomitante, si raccomanda come misura precauzionale il monitoraggio dei livelli ematici di glucosio.
Sono stati segnalati anche casi isolati di acidosi metabolica quando diclofenac è stato somministrato insieme alla metformina, in particolare nei pazienti con compromissione renale preesistente.
Metotrexato
È richiesta cautela in caso di somministrazione di FANS, incluso diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo un trattamento con metotrexato, poiché ciò può causare un aumento delle concentrazioni ematiche di metotrexato e, di conseguenza, della sua tossicità.
Fenitoina
In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche della fenitoina a causa di un prevedibile incremento dell'esposizione a tale sostanza.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere un effetto negativo sulla gravidanza e/o sullo sviluppo embrio-fetale. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo nonché di malformazioni cardiache e di gastroschisi a seguito dell'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Si presume che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia.
Negli animali è stato dimostrato che la somministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine porta a un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalità embrio-fetale. Inoltre, negli animali che hanno ricevuto un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante la fase di organogenesi, è stata osservata un'incidenza maggiore di varie malformazioni, incluse malformazioni cardiovascolari (cfr. «Dati preclinici»).
Primo e secondo trimestre
Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari. Se il diclofenac viene assunto da una donna che intende intraprendere una gravidanza o che è al primo o al secondo trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute al minimo possibile.
Oligoidramnios/insufficienza renale neonatale/restringimento del dotto arterioso
L'assunzione di FANS nella 20a settimana di gravidanza o oltre può indurre disfunzioni renali fetali che causano oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale neonatale. Questi effetti indesiderati si manifestano mediamente dopo giorni-settimane di trattamento, anche se in casi rari l'insorgenza di un oligoidramnios è stata riferita già 48 ore dopo l'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios è spesso reversibile con la sospensione del trattamento, ma non sempre. Le complicanze di un oligoidramnios protratto possono comprendere, tra l'altro, contratture degli arti e ritardata maturità polmonare. Dopo l'immissione in commercio, in alcuni casi di compromissione della funzione renale neonatale è stato necessario ricorrere a misure invasive, quali trasfusione sostitutiva o dialisi.
Inoltre, al secondo trimestre di gravidanza è stato segnalato un restringimento del dotto arterioso che, nella maggior parte dei casi, si è risolto dopo la sospensione del trattamento.
È opportuno considerare un monitoraggio del liquido amniotico e del cuore del feto mediante ecografia se il trattamento con Voltaren si protrae per più di 48 ore. In presenza di oligoidramnios o di restringimento del dotto arterioso, sospendere Voltaren ed eseguire accertamenti secondo la pratica clinica.
Terzo trimestre
Durante il terzo trimestre di gravidanza, il trattamento con diclofenac è controindicato. Tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono:
·esporre il feto ai rischi seguenti:
·tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare, cfr. anche «Dati preclinici»);
·patologia funzionale renale, che può progredire in insufficienza renale con oligoidramnios;
·esporre la madre e il nascituro ai seguenti rischi:
·possibile prolungamento del tempo di sanguinamento ed effetto antiaggregante piastrinico, che può verificarsi anche a dosi molto basse;
·inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.
Allattamento
Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. In via precauzionale, il diclofenac non deve essere quindi somministrato alle donne che allattano al seno. Se il trattamento è strettamente necessario, l'alimentazione del neonato deve avvenire tramite allattamento artificiale.
Fertilità
L'assunzione di diclofenac può influire sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandata nelle donne che desiderano intraprendere una gravidanza. Le donne che hanno difficoltà di concepimento o che si sottopongono a esami diagnostici per infertilità devono prendere in considerazione la sospensione del diclofenac.
Sulla base dei dati corrispondenti a disposizione, negli animali non si può escludere la possibilità di una ridotta fertilità maschile (cfr. «Dati preclinici»). La rilevanza di tali risultati per gli esseri umani non è chiara.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
I pazienti che soffrono di disturbi della vista, stordimento, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale durante l'uso di Voltaren devono astenersi dal condurre un veicolo o utilizzare macchine.
Effetti indesiderati
I seguenti effetti indesiderati includono quelli riportati con Voltaren preparato per iniezione e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac durante il trattamento a breve o a lungo termine.
Classi di frequenza
«molto comune» (≥1/10), «comune» (< 1/10, ≥1/100), «non comune» (< 1/100, ≥1/1000), «raro» (< 1/1000, ≥1/10 000), «molto raro» (< 1/10 000), «frequenza non nota» (la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
Infezioni
Molto raro: ascessi nella sede d'iniezione.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto raro: trombocitopenia, leucopenia, anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica), agranulocitosi.
Disturbi del sistema immunitario
Raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (compresi ipotensione e shock).
Molto raro: angioedema (compreso edema della faccia).
Disturbi psichiatrici
Molto raro: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, disturbi psicotici.
Patologie del sistema nervoso
Comune: cefalea, stordimento.
Raro: sonnolenza.
Molto raro: parestesia, disturbo della memoria, convulsioni, ansia, tremori, meningite asettica, disgeusia, accidenti cerebrovascolari.
Patologie dell'occhio
Molto raro: disturbi della vista, debolezza visiva, diplopia.
Patologie dell'orecchio e del labirinto
Comune: vertigine.
Molto raro: tinnito, diminuzione dell'udito.
Patologie cardiache
Non comune*: infarto miocardico, insufficienza cardiaca, palpitazioni, dolore toracico.
Frequenza non nota: sindrome di Kounis.
Patologie vascolari
Comune: ipertensione.
Molto raro: vasculite.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Raro: asma (compresa dispnea).
Molto raro: polmonite.
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, dispepsia, distensione, appetito ridotto.
Raro: gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale che può portare a peritonite).
Molto raro: colite (comprese colite emorragica, colite ischemica ed esacerbazione di colite ulcerosa o morbo di Crohn), stipsi, stomatite, glossite, disturbi esofagei, malattia diaframmatica intestinale, pancreatite.
Patologie epatobiliari
Comune: transaminasi aumentate.
Raro: epatite, itterizia, disturbi della funzionalità epatica.
Molto raro: epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: eruzione cutanea.
Raro: orticaria.
Molto raro: dermatite bollosa, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi tossica epidermica), dermatite esfoliativa, alopecia, fotosensibilità, porpora, porpora di Henoch-Schonlein, prurito.
Frequenza non nota: reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS).
Patologie renali e urinarie
Comune: ritenzione idrica, edema.
Molto raro: lesione renale acuta (insufficienza nella funzione renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: reazioni nella sede d'iniezione, dolore nella sede d'iniezione, indurimento nella sede d'iniezione.
Raro: edema, necrosi nella sede d'iniezione.
* La frequenza riflette i dati del trattamento a lungo termine con una dose elevata (150 mg/die).
Le metanalisi di studi clinici controllati e i dati farmaco-epidemiologici indicano che l'impiego di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg al giorno) e a lungo termine, può essere associato a un aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi (ad es. infarto miocardico o ictus; cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Effetti indesiderati dopo l'introduzione sul mercato
I seguenti effetti indesiderati si basano sull'esperienza post-marketing di Voltaren. Trattandosi di segnalazioni volontarie provenienti da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è possibile fornire una stima attendibile della loro frequenza; pertanto, sono assegnati alla categoria «Non nota».
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione
Frequenza non nota: embolia cutis medicamentosa (sindrome di Nicolau), fascite necrotizzante.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Frequenza non nota: eruzione fissa da medicamenti, eruzione bollosa generalizzata fissa da medicamenti.
Descrizione di alcuni effetti collaterali
Effetti sulla vista
Disturbi della vista come peggioramento della vista, visione annebbiata e visione doppia sembrano essere un effetto tipico della classe dei FANS e di solito sono reversibili dopo l'interruzione della terapia. Un probabile meccanismo per i disturbi della vista è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine ed altre sostanze simili, che possono alterare la regolazione della pressione sanguigna della retina e portare a potenziali alterazioni della vista. Se tali sintomi insorgono durante il trattamento con diclofenac, occorre prendere in considerazione il ricorso a una visita oculistica per escludere altre cause.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Segni e sintomi
Non esiste un quadro tipico in seguito a un sovradosaggio da diclofenac. La posologia eccessiva può causare sintomi come vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, stordimento, tinnito o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, si possono verificare insufficienza nella funzione renale acuta e danni epatici.
Trattamento
Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso diclofenac, consiste essenzialmente in misure terapeutiche di supporto e in un trattamento sintomatico. Le misure terapeutiche di supporto e il trattamento sintomatico devono essere intrapresi in caso di complicanze quali ipotensione, insufficienza nella funzione renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.
Misure specifiche come la diuresi forzata, la dialisi o l'emoperfusione probabilmente non sono utili per l'eliminazione dei FANS, incluso diclofenac, a causa del loro elevato legame con le proteine e dell'ampio metabolismo.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
M01AB05
Meccanismo d'azione
Voltaren fiale contiene il sale sodico di diclofenac, un principio attivo non steroideo con spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche.
L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, dimostrata sperimentalmente, è considerata come essenziale per il meccanismo d'azione. Le prostaglandine svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo di infiammazione, dolore e febbre.
A concentrazioni corrispondenti ai valori raggiunti nell'essere umano, Voltaren non causa in vitro la soppressione della biosintesi dei proteoglicani nella cartilagine.
Farmacodinamica
Cfr. «Meccanismo d'azione»
Efficacia clinica
Le proprietà antinfiammatorie e antidolorifiche nel trattamento delle malattie reumatiche si traducono in un significativo miglioramento di disturbi quali dolore a riposo, dolore in movimento, rigidità mattutina, gonfiore delle articolazioni nonché in un aumento della capacità funzionale.
Nell'infiammazione post-traumatica e post-operatoria, Voltaren causa una riduzione rapida del dolore spontaneo e in movimento e riduce il gonfiore infiammatorio e l'edema della ferita.
Se somministrato assieme a oppioidi nel trattamento del dolore post-operatorio, Voltaren riduce il fabbisogno di oppioidi in misura significativa.
Negli studi clinici, l'effetto analgesico marcato, raggiunto nell'arco di 15–30 minuti, è stato dimostrato anche in stati dolorosi da moderati a gravi di natura non reumatica.
È stato altresì dimostrato che Voltaren influisce favorevolmente sui sintomi degli attacchi di emicrania.
Voltaren fiale è particolarmente indicato nella terapia iniziale di malattie reumatiche infiammatorie e degenerative nonché per il trattamento di stati dolorosi dovuti a infiammazione di origine non reumatica.
Farmacocinetica
Assorbimento
Dopo circa 20 minuti dall'iniezione intramuscolare di 75 mg di diclofenac si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime mediamente pari a 2.5 µg/ml. In seguito alla somministrazione di una dose da 75 mg di diclofenac in infusione endovenosa per 2 ore, si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime di circa 1.9 µg/ml in media. Infusioni più rapide determinano concentrazioni plasmatiche di picco superiori, mentre con infusioni più lente le concentrazioni raggiungono un plateau dopo 3–4 ore, con un'entità proporzionale alla velocità di infusione.
Al contrario, dopo iniezione intramuscolare o somministrazione di confetti gastroresistenti o di supposte, le concentrazioni plasmatiche diminuiscono velocemente una volta raggiunto il picco.
L'area sotto la curva della concentrazione (AUC), determinata dopo iniezione intramuscolare o somministrazione endovenosa, è circa il doppio rispetto a quella che si ottiene dopo somministrazione di una stessa dose per via orale o rettale, in quanto, quando somministrato per queste ultime vie, circa metà del principio attivo viene metabolizzato nel fegato al primo passaggio («effetto first-pass»).
In caso di somministrazione ripetuta, la cinetica non cambia. Non si osserva accumulo se si rispettano gli intervalli di dosaggio raccomandati.
Distribuzione
Diclofenac si lega per il 99.7% alle proteine sieriche, principalmente all'albumina (99.4%).
Il volume apparente di distribuzione può essere calcolato ed è quindi 0.12–0.17 l/kg.
Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove concentrazioni massime vengono misurate 2–4 ore dopo aver raggiunto i valori plasmatici massimi. L'emivita di eliminazione apparente dal liquido sinoviale è pari a 3–6 ore. Già due ore dopo il raggiungimento della massima concentrazione plasmatica, la concentrazione del principio attivo nel liquido sinoviale è più elevata rispetto a quella nel plasma e rimane più alta fino a 12 ore.
Il diclofenac è stato rilevato in basse concentrazioni nel latte di una madre in allattamento (100 ng/ml). La quantità stimata ingerita da un neonato allattato con latte materno corrisponde a una dose di 0.03 mg/kg/die.
Metabolismo
La biotrasformazione avviene in parte attraverso la glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso l'idrossilazione singola e multipla e la metossilazione. Ciò crea diversi metaboliti fenolici (3'-idrossi-, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac), che vengono poi in gran parte coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente efficaci, sebbene in misura significativamente inferiore al diclofenac.
Eliminazione
L'eliminazione del principio attivo dal plasma si verifica con una clearance sistemica di 263 ± 56 ml/min (x ± DS). L'emivita terminale è di 1–2 ore.
Quattro dei metaboliti, inclusi i due metaboliti attivi, presentano inoltre un'emivita breve pari a 1–3 ore. Il metabolita praticamente inattivo 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac ha un'emivita significativamente più lunga.
Circa il 60% della dose applicata viene escreta per via renale sotto forma di metaboliti, meno dell'1% come sostanza immodificata. Il resto della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti con la bile nelle feci.
Linearità/non linearità
Esiste una relazione lineare tra le concentrazioni plasmatiche e la dose.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Disturbi della funzionalità epatica
In caso di compromissione della funzionalità epatica (epatite cronica, cirrosi epatica compensata), la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono equivalenti a quelli dei pazienti con fegato sano.
Disturbi della funzionalità renale
Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, la cinetica di una singola dose secondo lo schema posologico abituale non consente di trarre conclusioni circa un accumulo di principio attivo in forma immodificata. In presenza di una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, il livello plasmatico teorico dei metaboliti allo stato di equilibrio dinamico è circa quattro volte superiore rispetto a quello nei soggetti sani. Tuttavia, i metaboliti vengono infine escreti nella bile.
Pazienti anziani
Non sono state osservate differenze rilevanti in termini di assorbimento, metabolismo o eliminazione in funzione dell'età dei pazienti. Tuttavia, in seguito a un'infusione endovenosa della durata di 15 minuti in pazienti anziani si osservano concentrazioni plasmatiche più alte del 50% rispetto a quelle attese in base ai dati su giovani soggetti sani.
Dati preclinici
I dati preclinici derivanti da studi su farmacologia di sicurezza, tossicità acuta e tossicità dopo dosi multiple nonché su genotossicità, mutagenicità e cancerogenicità di diclofenac non hanno indicato rischi particolari per l'essere umano alle dosi terapeutiche previste.
L'aumentata incidenza di linfoma (timo) nei topi e la maggiore incidenza di fibroma sottocutaneo, fibroadenoma (ghiandola mammaria) o adenoma a cellule C (tiroide) nei ratti erano tutte entro il range di controllo storico di laboratorio per il ceppo animale utilizzato e sono state classificate come casuali.
In tutti gli studi di tossicità condotti sui ratti, sono stati rilevati casi di ipertrofia dei linfonodi mesenterici o linfoadenite con iperplasia reattiva. Tali alterazioni sono state accompagnate da neutrofilia, la quale poteva essere inoltre osservata negli studi condotti sulle scimmie. Si ritiene che queste siano reazioni secondarie alle ulcere osservate nel tratto gastrointestinale. In uno studio della durata di 2 anni è stato osservato un aumento dose-dipendente delle occlusioni vascolari trombotiche cardiache nei ratti trattati con diclofenac.
Tossicità riproduttiva
Ulteriori studi hanno indicato che la ripetuta somministrazione orale di diclofenac nei ratti (> 1 mg/kg di peso corporeo) influenza la fertilità (riduzione dei livelli di testosterone e riduzione del peso dell'epididimo e dei testicoli in associazione ad alterazioni istopatologiche). Effetti simili sono stati osservati anche nella generazione F1 successivamente a dosi ≥1.25 mg/kg in uno studio a 2 generazioni. Nei cani, la somministrazione sottocutanea giornaliera di 2 mg/kg di diclofenac sodico ha causato un aumento del numero di spermatidi. Altri studi descrivono una percentuale ridotta di femmine di ratto accoppiate in seguito alla somministrazione ripetuta di ≥0.5 mg/kg di diclofenac. Pertanto, non si può escludere un impatto sia sulla fertilità maschile sia su quella femminile.
Diclofenac attraversa la barriera placentare nei roditori. La somministrazione di FANS (incluso diclofenac) ha inibito l'ovulazione nei conigli nonché l'impianto e la placentazione nei ratti e ha causato la chiusura prematura del dotto arterioso nei ratti in gravidanza. Nei ratti, dosi di diclofenac tossiche per la madre sono state associate a distocia, gestazione oltre il termine, ridotta sopravvivenza fetale e ritardo della crescita intrauterina. Gli effetti minori del diclofenac sui parametri della riproduzione e sul parto nonché sulla chiusura del dotto arterioso nell'utero sono effetti farmacologici di questa classe di inibitori della sintesi delle prostaglandine (cfr. «Controindicazioni» e «Gravidanza, allattamento»).
In uno studio condotto sui topi, è stata osservata teratogenicità (palatoschisi) alla dose tossica per la madre di 4 mg/kg. Nei ratti e nei conigli, il trattamento con dosi fino a livelli tossici per la madre non ha prodotto effetti teratogeni. L'ossificazione ritardata e la riduzione del peso fetale in uno studio sui conigli sono state le uniche alterazioni osservate in questa serie di studi.
A dosi tossiche per la madre, lo sviluppo perinatale e postnatale della prole era compromesso (fertilità, cfr. sopra, e inoltre peso alla nascita e ritardo nella crescita postnatale).
Altre indicazioni
Incompatibilità
In linea generale, il preparato per iniezione di Voltaren non si può somministrare in combinazione con altre soluzioni iniettabili.
Le soluzioni per infusione con sodio cloruro allo 0.9% e glucosio al 5%, che non contengono aggiunte di bicarbonato di sodio, presentano il rischio di sovrasaturazione che può favorire la formazione di cristalli o precipitati. Non devono essere utilizzate soluzioni per infusione diverse da quelle raccomandate.
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Le soluzioni per infusione preparate non devono essere conservate.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Il medicamento deve essere tenuto fuori dalla portata dei bambini.
Non conservare a temperature superiori a 30°C e proteggere dalla luce.
Indicazioni per la manipolazione
L'infusione endovenosa deve essere avviata subito dopo la preparazione della soluzione per infusione.
Numero dell'omologazione
39253 (Swissmedic)
Confezioni
Fiale (3 ml) da 75 mg: 5 (B)
Titolare dell’omologazione
Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; domicilio: 6343 Rotkreuz
Stato dell'informazione
Aprile 2026