Symbicort® Turbuhaler®
AstraZeneca AG
Composizione
Principi attivi
Budesonide e formoterolo fumarato diidrato.
Sostanze ausiliarie
Lattosio monoidrato.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Symbicort Turbuhaler (polvere per inalazione):
1 inalazione di Symbicort 100/6 contiene: budesonide 100 µg e formoterolo fumarato diidrato 6 µg.
1 inalazione di Symbicort 200/6 contiene budesonide 200 µg e formoterolo fumarato diidrato 6 µg.
1 inalazione di Symbicort 400/12 contiene budesonide 400 µg e formoterolo fumarato diidrato 12 µg.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Pazienti con patologie ostruttive delle vie aeree come asma bronchiale per le quali è indicata una terapia combinata con un glucocorticosteroide inalatorio e un broncodilatatore, qualora i glucocorticosteroidi inalatori a basso dosaggio non siano da soli sufficienti.
Trattamento sintomatico a lungo termine della broncopneumopatia ostruttiva cronica (COPD), qualora in base alle linee guida pneumologiche correnti sia indicata una terapia combinata con un broncodilatatore a lunga durata d'azione e un corticosteroide inalatorio:
·pazienti che presentano risposta, documentata alla spirometria, a un trattamento con corticosteroidi inalatori in aggiunta a un trattamento broncodilatatore: miglioramento del FEV1 post-broncodilatatore di 200 ml e >12% entro 6 settimane fino a 3 mesi.
·pazienti con COPD grave (FEV1 <50%) ed esacerbazioni ripetute che hanno richiesto l'impiego di steroidi e/o antibiotici sistemici.
Posologia/Impiego
Indicazioni generali
Al fine di ottenere un beneficio terapeutico ottimale, il paziente dovrebbe essere istruito all'utilizzo regolare di Symbicort, ovvero anche nelle fasi asintomatiche.
La posologia di Symbicort deve essere verificata regolarmente dal medico e aggiustata individualmente in base alla gravità della malattia (cfr. in proposito le linee guida correnti, ad es. GINA, www.ginasthma.com). La dose iniziale dovrebbe essere scelta in modo da garantire un efficace controllo dell'asma. Una volta raggiunto l'effetto clinico desiderato, la dose dovrebbe essere titolata alla dose di mantenimento più bassa possibile che garantisce comunque un controllo ottimale dell'asma. Eventualmente si potrebbe poi considerare un passaggio a un corticosteroide inalatorio utilizzato da solo.
In caso di interruzione del trattamento con Symbicort, si raccomanda una graduale riduzione della dose.
In caso di asma grave e COPD grave sono indicati regolari controlli medici, poiché potrebbero verificarsi situazioni rischiose per la vita. I pazienti affetti da asma grave presentano una sintomatologia continuativa, esacerbazioni frequenti, valori di PEF (Peak Flow) al di sotto del 60% della norma, con una variabilità del picco di flusso superiore al 30%, che non si normalizzano nonostante la somministrazione di un broncodilatatore. In questi pazienti è indicata una terapia con corticosteroidi ad alto dosaggio per via orale o inalatoria. Un improvviso peggioramento dei sintomi può richiedere un aumento della dose dei corticosteroidi, che dovrebbe essere effettuato sotto supervisione medica.
Ciò non deve però avvenire aumentando la frequenza di somministrazione del preparato di combinazione. In situazioni instabili si deve valutare il passaggio a monopreparati. Symbicort è destinato esclusivamente all'inalazione orale.
Poiché i principi attivi di Symbicort vengono depositati nel polmone tramite l'uso inalatorio, la corretta manipolazione del Turbuhaler è molto importante. I pazienti dovrebbero ricevere un'istruzione a riguardo (vedere «Altre indicazioni»/«Indicazioni per la manipolazione»).
Posologia abituale
Asma
Vi sono 2 possibilità per trattare l'asma con Symbicort Turbuhaler:
·Terapia al bisogno e di mantenimento con Symbicort («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy»): i pazienti utilizzano Symbicort Turbuhaler per una dose di mantenimento (una o due volte al giorno) ed effettuano ulteriori inalazioni al bisogno per un rapido sollievo dai sintomi e un migliore controllo dell'asma.
·Terapia di mantenimento regolare: i pazienti utilizzano Symbicort Turbuhaler per una dose di mantenimento giornaliera e utilizzano al bisogno altri broncodilatatori ad azione rapida per ottenere il sollievo dai sintomi.
Dose raccomandata della terapia al bisogno e di mantenimento con Symbicort («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy»)
Bambini a partire dai 6 anni
Symbicort 100/6
La dose di mantenimento abituale è una inalazione alla sera. Al bisogno, la dose può essere aumentata a 1 inalazione 2 volte al giorno. Al bisogno è possibile inalare ulteriori dosi senza tuttavia superare le 4 dosi alla volta. In via temporanea è possibile inalare fino a 8 dosi al giorno.
Symbicort 200/6
Non è raccomandato per la terapia al bisogno e di mantenimento («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy») nei bambini.
Adulti e adolescenti dai 12 anni
Symbicort 100/6, Symbicort 200/6: La dose di mantenimento abituale è 1-2 inalazioni 2 volte al giorno o 2 inalazioni 1 volta al giorno, alla sera. Al bisogno è possibile inalare ulteriori dosi senza tuttavia superare le 6 dosi alla volta. In via temporanea è possibile inalare fino a 12 dosi al giorno.
In generale
I pazienti devono essere istruiti ad avere sempre con sé Symbicort. Non è necessario un altro medicamento come medicamento di emergenza.
Una dose di mantenimento di 400/12 µg consente di ottenere un buon controllo nella maggioranza dei pazienti. Se per un buon controllo dell'asma sono necessarie dosi di mantenimento più elevate, il medico dovrebbe rivalutare l'opportunità di questa terapia.
Si dovrebbe effettuare una verifica della terapia, se un paziente necessita di dosi crescenti per contrastare i sintomi senza tuttavia ottenere un miglioramento del controllo dell'asma entro 2 settimane. Non sono generalmente necessarie dosi giornaliere superiori a 8 inalazioni negli adulti e negli adolescenti e superiori a 4 inalazioni nei bambini. In casi eccezionali è possibile usare in via transitoria una dose giornaliera fino a 12 inalazioni in totale negli adulti e negli adolescenti e fino a 8 inalazioni nei bambini.
Terapia di mantenimento regolare
Bambini a partire dai 6 anni
Symbicort 100/6
1-2 inalazioni da 100/6 µg 2 volte al giorno. Non si dovrebbe superare la dose di mantenimento massima di 4 inalazioni da 100/6 µg al giorno.
Symbicort 200/6
1 inalazione da 200/6 µg 2 volte al giorno. Non si dovrebbe superare la dose di mantenimento massima di 2 inalazioni da 200/6 µg al giorno.
Symbicort 400/12:
Symbicort 400/12 µg non è adatto per i bambini sotto i 12 anni.
Adulti, pazienti anziani e adolescenti dai 12 anni
Symbicort 100/6
1-2 inalazioni da 100/6 µg 2 volte al giorno oppure 2 inalazioni da 100/6 µg 1 volta al giorno, alla sera.
Symbicort 200/6
1-2 inalazioni da 200/6 µg 2 volte al giorno oppure 1-2 inalazioni da 200/6 µg 1 volta al giorno, alla sera.
In caso di peggioramento dei sintomi dell'asma, negli adulti è possibile aumentare la dose in via transitoria o come terapia continuativa a max. 4 inalazioni da 200/6 µg 2 volte al giorno. Negli adolescenti di 12-17 anni la dose può essere aumentata in via transitoria (max. 1 settimana) a 4 inalazioni da 200/6 µg 2 volte al giorno.
Symbicort 400/12:
Adulti: 1 inalazione da 400/12 µg 2 volte al giorno. Qualora i sintomi siano ben controllati con 2 inalazioni, si dovrebbe prendere in considerazione la titolazione alla più bassa dose efficace = 1 inalazione al giorno. In caso di peggioramento dei sintomi dell'asma è possibile aumentare la dose in via transitoria o come terapia continuativa a max. 2 inalazioni da 400/12 µg 2 volte al giorno.
Adolescenti di 12-17 anni: 1 inalazione da 400/12 µg 2 volte al giorno. In caso di peggioramento dei sintomi, la dose può essere aumentata in via transitoria (max. 1 settimana) a 2 inalazioni da 400/12 µg 2 volte al giorno.
In caso di sintomi di asma notturna, Symbicort Turbuhaler può essere usato come singola somministrazione durante la notte. Formoterolo ha un'efficacia clinica di ca. 12 ore.
Per le emergenze è necessario un medicamento aggiuntivo. I pazienti devono essere informati che devono avere sempre con sé un broncodilatatore ad azione rapida. Un aumentato ricorso alla terapia di emergenza è indicativo di un peggioramento della malattia sottostante e richiede una rivalutazione della terapia dell'asma.
BPCO
Adulti
Symbicort 200/6: 2 inalazioni 2 volte al giorno.
Istruzioni posologiche speciali
Non sono disponibili dati sull'uso di Symbicort in pazienti con compromissione della funzionalità renale ed epatica. Poiché l'eliminazione di budesonide e formoterolo avviene esclusivamente in forma metabolizzata, nei pazienti con malattia epatica grave occorre attendersi una maggiore esposizione. Questi pazienti devono essere tenuti sotto stretto monitoraggio.
Non sono necessari aggiustamenti della dose nei pazienti anziani.
Passaggio di pazienti già in terapia orale con corticoidi: vedere «Avvertenze e misure precauzionali».
Controindicazioni
Ipersensibilità nota ai principi attivi budesonide, formoterolo o lattosio inalato. È tuttavia improbabile che la minima quantità di lattosio contenuta nel Turbuhaler provochi un'intolleranza in pazienti con sensibilità al lattosio.
Tachiaritmia, blocco atrioventricolare di 3° grado.
Avvertenze e misure precauzionali
I pazienti devono essere avvisati di portare sempre con sé la terapia di emergenza per l'eventualità di un attacco di asma. Il paziente è informato che nel caso di un rapido peggioramento della dispnea deve rivolgersi immediatamente al medico o al più vicino ospedale, se con ulteriori inalazioni non ottiene un miglioramento sufficiente. Un aumentato ricorso a broncodilatatori a breve durata d'azione è indicativo di un peggioramento della malattia sottostante e richiede una ridefinizione della terapia. Se l'efficacia della terapia con Symbicort si rivela insufficiente o se sono necessarie più inalazioni rispetto alla dose massima raccomandata, si deve considerare una valutazione medica. Un peggioramento improvviso e graduale dell'asma o della COPD può essere rischioso per la vita e il paziente dovrebbe ricevere immediatamente un trattamento medico. In questa situazione si dovrebbe eventualmente somministrare un glucocorticosteroide inalatorio o orale aggiuntivo. Qualora si manifesti un'infezione, è indicata una terapia antibiotica.
I dati di un vasto studio americano controllato con placebo, che ha esaminato la sicurezza di salmeterolo, un altro beta2-agonista a lunga durata d'azione, o placebo in aggiunta alla terapia abituale, hanno dimostrato che nei pazienti trattati con salmeterolo è stato osservato un più alto tasso di decessi correlati all'asma rispetto ai pazienti trattati con placebo (13/13176 [0,10%] versus 3/13179 [0,02%]). Non sono tuttavia disponibili studi per la determinazione della frequenza dei decessi correlati all'asma in pazienti trattati con formoterolo, uno dei principi attivi di Symbicort. È però possibile che l'aumentato rischio di un decesso correlato all'asma, osservato nell'ambito del trattamento con salmeterolo, costituisca un effetto di classe dei beta2-agonisti a lunga durata d'azione incluso formoterolo.
I pazienti devono essere avvisati di portare sempre con sé la terapia di emergenza.
Non si dovrebbe iniziare una terapia con Symbicort per il trattamento di una grave esacerbazione.
Per minimizzare il rischio di candidosi orofaringea, dopo ogni dose di mantenimento il paziente dovrebbe sciacquare bene la bocca con acqua.
Symbicort Turbuhaler contiene <1 mg di lattosio per inalazione. Normalmente questa quantità non provoca problemi in pazienti con intolleranza al lattosio.
È richiesta cautela in pazienti con cirrosi epatica (vedere «Istruzioni posologiche speciali» e «Cinetica in situazioni cliniche speciali»).
Come anche nel caso di altri trattamenti inalatori si dovrebbe considerare che immediatamente dopo l'inalazione possono verificarsi broncospasmi paradossi accompagnati da un aumento delle difficoltà respiratorie e dei sibili respiratori. In questo caso si deve interrompere la terapia con Symbicort e iniziare una terapia alternativa.
Budesonide:
Con i corticosteroidi per via inalatoria, soprattutto se somministrati a dosi elevate, possono manifestarsi effetti collaterali sistemici. La probabilità di insorgenza di tali effetti collaterali è tuttavia inferiore che con gli steroidi orali. I possibili effetti collaterali sistemici includono, oltre a una sindrome di Cushing, anche un'inibizione della funzionalità corticosurrenalica con episodi di ipoglicemia, ritardi della crescita nei bambini e negli adolescenti, calo della densità ossea, cataratta e glaucoma. Pertanto è importante che la posologia del corticosteroide inalatorio venga impostata alla più bassa dose efficace che consente di mantenere un controllo efficace.
Studi clinici e meta-analisi indicano che il trattamento della COPD con corticosteroidi inalatori può aumentare il rischio di polmonite. Di conseguenza il medico dovrebbe essere vigile in quanto di frequente i sintomi clinici di polmonite e di esacerbazione della COPD si sovrappongono.
Passaggio di pazienti in terapia steroidea orale
Nel passaggio dalla terapia steroidea sistemica alla terapia inalatoria con Symbicort si dovrebbe prestare particolare attenzione alla comparsa di segni di un'insufficienza surrenale.
Il rischio di insufficienza surrenale può sussistere anche per i pazienti che in precedenza hanno avuto bisogno di una somministrazione di corticosteroidi ad alto dosaggio come terapia di emergenza o che hanno assunto corticosteroidi inalatori alla posologia massima raccomandata per periodi prolungati. Pertanto è richiesta cautela nel passaggio a Symbicort.
In caso di trattamento concomitante con Symbicort, si dovrebbe effettuare una riduzione della terapia steroidea parenterale o orale non appena il paziente si trovi in una fase stabile.
La riduzione della dose orale del corticoide deve avvenire gradualmente. Symbicort viene generalmente somministrato a posologia media per una settimana in aggiunta alla terapia sistemica in atto. La dose giornaliera orale o parenterale del corticoide dovrebbe poi essere ridotta, in base al benessere del paziente, di 5 mg di prednisolone (o equivalente) ogni settimana, in casi gravi gradualmente della metà (ovvero 2,5 mg). In determinati casi, la riduzione delle dosi orali deve essere effettuata ancora molto più lentamente.
In molti casi, grazie all'inalazione con Symbicort, è possibile rinunciare totalmente alla terapia orale con corticoidi o in casi gravi proseguire con una dose ridotta dei corticoidi sistemici.
Durante la fase di passaggio e riduzione degli steroidi sistemici possono subentrare sintomi come ad es. dolore articolare e/o muscolare, spossatezza o umore depresso nonostante il mantenimento del controllo dell'asma o persino una migliore funzionalità polmonare.
Questi pazienti devono continuare a usare Symbicort mentre il medico deve tenerli sotto monitoraggio per segni di insufficienza surrenale.
Se tuttavia si manifestano segni di insufficienza surrenale quali stanchezza, cefalea, nausea o vomito, è necessario aumentare in via transitoria la dose di un glucocorticoide sistemico. Successivamente la riduzione della dose dei glucocorticosteroidi sistemici può continuare più lentamente. In caso di stress o gravi attacchi d'asma, i pazienti che stanno effettuando il passaggio da glucocorticosteroidi sistemici a glucocorticosteroidi inalatori necessitano di dosi più elevate dei steroidi sistemici.
Durante un intervento, in caso di infezione (soprattutto gastroenterite), trauma o altre condizioni che si accompagnano a perdite elettrolitiche importanti, può subentrare un'insufficienza surrenale. In questa situazione è necessaria una terapia aggiuntiva con corticosteroidi sistemici.
Nel passaggio da una terapia steroidea sistemica a una terapia inalatoria possono ripresentarsi allergie, come ad esempio rinite o eczemi, in precedenza mascherate dall'elevato effetto sistemico. Queste allergie dovrebbero essere trattate sintomaticamente con antistaminici e/o preparati topici.
In rari casi, una terapia con corticosteroidi per via inalatoria può far emergere una malattia sottostante che si accompagna a eosinofilia (ad es. sindrome di Churg-Strauss). Questi casi sono stati generalmente associati all'interruzione o alla riduzione della dose di una terapia sistemica con corticosteroidi. Non è stato possibile dimostrare un nesso causale diretto.
È richiesta particolare prudenza nei pazienti con tubercolosi polmonare, micosi o infezioni virali.
I bambini trattati con immunosoppressori presentano maggiore suscettibilità alle infezioni rispetto ai bambini sani. Ad esempio, nei bambini trattati con corticosteroidi, varicella e morbillo possono mostrare un decorso grave o persino fatale. In questi bambini o negli adulti che non hanno ancora avuto queste malattie, si dovrebbe prestare particolare attenzione a evitare l'esposizione. In caso di esposizione, si dovrebbe considerare una terapia con immunoglobulina anti-varicella zoster o un trattamento endovenoso con pool di immunoglobuline. Se compaiono segni di infezione da varicella, si dovrebbe considerare una terapia antivirale.
In caso di infezione virale delle vie respiratorie superiori si dovrebbe proseguire la regolare terapia dell'asma. In pazienti per i quali è noto che in caso di infezione virale delle vie respiratorie subentra un rapido peggioramento dell'asma, si dovrebbe considerare una terapia orale a breve termine con corticoidi.
L'effetto a lungo termine di steroidi per via intranasale/inalatoria nei bambini e negli adolescenti non è stato completamente chiarito. In linea generale, il medico deve osservare attentamente l'andamento della crescita nei bambini e negli adolescenti trattati con glucocorticosteroidi per periodi prolungati, e valutare il beneficio di una terapia con corticosteroidi rispetto ai rischi di ritardi di crescita.
In associazione con l'utilizzo sistemico e topico di corticosteroidi possono subentrare disturbi della vista. Se un paziente riferiscesintomi come visione offuscata o altri disturbi della vista, dovrebbe essere effettuata una visita oftalmologica per poter escludere possibili cause come cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l'utilizzo sistemico e topico di corticosteroidi.
La somministrazione concomitante di Symbicort con potenti inibitori del CYP3A4 dovrebbe essere evitata (vedere «Interazioni»).
Formoterolo
Come con tutti i β2-agonisti, è necessario un particolare monitoraggio dei pazienti con le seguenti malattie (vedere anche «Controindicazioni»):
·gravi disturbi cardiovascolari come cardiopatia ischemica, tachiaritmie o insufficienza cardiaca grave;
·ipertiroidismo;
·diabete mellito;
·infarto miocardico;
·ipertensione grave;
·epilessia;
·ipokaliemia non trattata.
I pazienti con un prolungamento dell'intervallo Qtcc devono essere osservati attentamente.
Dosi elevate di β2-agonisti, inducendo una ridistribuzione del potassio dallo spazio intra- ed extracellulare, possono ridurre il livello di potassio sierico attraverso la stimolazione della Na+/K+-ATPasi nelle cellule muscolari. In queste circostanze si raccomanda di monitorare i livelli di potassio sierico.
I beta-bloccanti (inclusi i colliri), soprattutto non selettivi, possono attenuare l'effetto di formoterolo o avere persino un effetto antagonista (vedere «Interazioni»).
Interazioni
Budesonide
Interazioni con potenti inibitori del CYP3A4
Budesonide viene metabolizzato dal CYP3A4. La somministrazione concomitante con potenti inibitori del CYP3A4 (ad es. ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, ritonavir, medicamenti contenenti cobicistat) può provocare un'aumentata esposizione ai corticosteroidi e pertanto un aumentato rischio di effetti collaterali dei corticosteroidi sistemici. Il beneficio di una somministrazione concomitante deve essere valutato attentamente rispetto al rischio degli effetti dei corticosteroidi sistemici, nel qual caso i pazienti dovrebbero essere monitorati per l'insorgenza di effetti collaterali dei corticosteroidi sistemici.
Poiché anche il succo di pompelmo può inibire il CYP3A4 e la rilevanza clinica non è nota, durante la terapia con Symbicort si dovrebbe evitare l'assunzione di succo di pompelmo.
La cimetidina ha un effetto di lieve inibizione del metabolismo epatico di budesonide. Pertanto, l'assunzione concomitante di cimetidina può influenzare in misura minima la farmacocinetica di budesonide. Tuttavia, se viene osservata la posologia raccomandata, ciò è clinicamente irrilevante.
Formoterolo
Non sono stati effettuati studi d'interazione specifici con formoterolo.
Medicamenti come chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazina, antistaminici (terfenadina), MAO-inibitori e antidepressivi triciclici sono stati associati a un prolungamento dell'intervallo QTC e a un aumentato rischio di aritmie ventricolari (vedere «Controindicazioni»).
La somministrazione aggiuntiva di sostanze simpaticomimetiche può potenziare gli effetti cardiovascolari indesiderati.
La somministrazione di formoterolo a pazienti in trattamento con inibitori delle monoamminoossidasi (inclusi principi attivi con caratteristiche analoghe, come furazolidone e procarbazina) o con antidepressivi triciclici dovrebbe avvenire con cautela in quanto è possibile che l'effetto dei β2-stimolanti sul sistema cardiovascolare venga potenziato.
La somministrazione concomitante di L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol può influenzare negativamente la tolleranza cardiaca verso i β2-simpaticomimetici.
I beta-bloccanti (inclusi i colliri), soprattutto non selettivi, possono attenuare l'effetto di formoterolo o avere persino un effetto antagonista.
In caso di somministrazione concomitante di formoterolo, l'effetto dei beta-adrenergici può essere potenziato.
Il trattamento concomitante con derivati della xantina, mineralcorticosteroidi o diuretici può potenziare un eventuale effetto ipokaliemico dei β2-agonisti (vedere «Misure precauzionali»).
L'ipokaliemia può aumentare il rischio di aritmie in pazienti trattati con glicosidi digitalici.
Gravidanza, allattamento
Non sono disponibili studi su donne in gravidanza in trattamento con Symbicort Turbuhaler o con budesonide e formoterolo somministrati in concomitanza.
Da un lato, gli studi sugli animali hanno mostrato effetti indesiderati per lo sviluppo fetale con budesonide. Dall'altro, nella clinica non è stato riscontrato, in donne in gravidanza, un maggior rischio di malformazioni. Studi sulla funzione riproduttiva negli animali hanno mostrato effetti indesiderati sui feti con formoterolo somministrato a esposizioni sistemiche molto elevate. Non sono stati effettuati studi in donne in gravidanza in trattamento con formoterolo.
In queste circostanze Symbicort dovrebbe essere somministrato solo se il potenziale beneficio supera il rischio fetale. Soprattutto durante il primo trimestre e poco prima del parto, l'uso di Symbicort è indicato solo per motivi imperativi.
La vasta base di dati scientifici mostra un basso rischio di effetti indesiderati per il feto in caso di esposizione involontaria.
Uno studio di farmacologia ha evidenziato che budesonide inalato viene escreto nel latte materno. Nel sangue di neonati allattati al seno non è stato tuttavia ritrovato. Sulla base di parametri farmacocinetici è possibile supporre che la concentrazione plasmatica nel bambino sia inferiore dello 0,17% rispetto alla concentrazione plasmatica materna. Di conseguenza, con l'utilizzo materno di dosi terapeutiche di Symbicort non si prevedono effetti di budesonide nei bambini allattati al seno.
Non è noto se nell'essere umano formoterolo venga escreto nel latte materno. Nei ratti, quantità trascurabili di formoterolo sono state dimostrate nel latte materno. Pertanto Symbicort non dovrebbe essere utilizzato durante l'allattamento, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
Non sono stati effettuati studi in merito.
Effetti indesiderati
Poiché Symbicort contiene i principi attivi budesonide e formoterolo, possono manifestarsi effetti indesiderati dello stesso tipo e della stessa entità noti per i monopreparati. Non esistono evidenze di ulteriori effetti indesiderati a seguito della somministrazione concomitante dei due principi attivi. Gli effetti indesiderati più frequenti sono effetti indesiderati, prevedibili a livello farmacologico, dei β2-agonisti quali tremore e palpitazioni. Questi effetti collaterali sono lievi e si risolvono alcuni giorni dopo l'inizio del trattamento.
Di seguito sono elencati i possibili effetti indesiderati che possono manifestarsi durante il trattamento con budesonide o formoterolo. Le frequenze sono definite come segue: Molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1000), molto raro (<1/10'000) e non nota – la frequenza non può essere definita sulla base di dei dati disponibili):
Infezioni ed infestazioni
Comune: candidosi orofaringea (candidosi), polmonite (nei pazienti con BPCO).
Disturbi del sistema immunitario
Raro: reazioni di ipersensibilità a esordio immediato e tardivo, inclusi esantema, orticaria, prurito, dermatite da contatto, eruzione cutanea, angioedema e reazioni anafilattiche.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto raro: ipokaliemia.
In singoli casi: iperglicemia.
Disturbi psichiatrici
Non comune: agitazione, irrequietezza, nervosismo, disturbi del sonno.
Molto raro: depressioni, disturbi del comportamento, ansia.
Frequenza non nota: iperattività psicomotoria, aggressività.
Patologie del sistema nervoso
Comune: cefalea, tremore.
Non comune: nausea, capogiri.
Molto raro: gusto amaro dopo somministrazione di budesonide.
In singoli casi: alterazioni del senso del gusto.
Patologie dell'occhio
Non comune: visione offuscata.
Patologie cardiache
Comune: palpitazioni.
Non comune: tachicardie.
Raro: aritmie come ad es. fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, extrasistoli.
Molto raro: angina pectoris.
In singoli casi: pressione arteriosa instabile.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: lievi irritazioni della mucosa faringea con disturbi della deglutizione, tosse, raucedine.
Molto raro: broncospasmi paradossi.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raro: lividi
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune: crampi muscolari, mialgia.
I trattamenti con β2-simpaticomimetici possono causare un aumento dei livelli ematici di insulina, acidi grassi liberi, glicerina e corpi chetonici.
In rari casi, con l'utilizzo di glucocorticoidi inalatori possono manifestarsi segni o sintomi di un effetto sistemico dei glucocorticoidi, come ipofunzione surrenalica, sindrome di Cushing, riduzione della velocità di crescita nei bambini e negli adolescenti, cataratta e glaucoma, presumibilmente in funzione della dose somministrata, del tempo di esposizione e delle precedenti terapie con steroidi nonché della sensibilità individuale.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Budesonide
L'inalazione di posologie superiori a quelle raccomandate può determinare un'inibizione di maggiore o anche minore durata dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
Come previsto, un sovradosaggio acuto con budesonide, anche a dosi molto elevate non determina problemi clinici. Durante un sovradosaggio cronico a dosi molto elevate possono manifestarsi effetti sistemici dei glucocorticoidi.
Formoterolo
Un sovradosaggio con formoterolo determina effetti che sono caratteristici dei β2-stimolanti adrenergici come: tremore, cefalea, nausea, vomito, palpitazioni, tachicardia nonché ipotensione, acidosi metabolica, ipokaliemia e iperglicemia. Nel caso di un sovradosaggio di formoterolo è indicato un trattamento di supporto e sintomatico. L'inalazione di 90 µg di formoterolo, somministrato entro 3 ore a pazienti con ostruzione bronchiale acuta, non ha provocato problemi clinici.
Sovradosaggio grave
In caso di assunzione orale che risale a meno di 1 ora e che potrebbe provocare una grave intossicazione si dovrebbero attuare le seguenti misure:
·lavanda gastrica e successivamente somministrazione (ev. ripetuta) di carbone,
·monitoraggio e correzione del bilancio elettrolitico e dell'equilibrio acido-base,
·somministrazione di beta-bloccanti cardioselettivi nel rispetto delle corrispondenti misure precauzionali a causa di un eventuale attacco di asma.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
R03AK07
Symbicort contiene budesonide e formoterolo, che presentano differenti meccanismi d'azione e un effetto additivo nelle patologie ostruttive delle vie aeree. Il Turbuhaler è un inalatore di polvere a dosi multiple, con il quale la dose caricata raggiunge le vie aeree attraverso il flusso inspiratorio del paziente (che inspira attraverso il boccaglio).
Meccanismo d'azione
Di seguito sono descritti gli esatti meccanismi d'azione.
Budesonide
Budesonide è un glucocorticoide che esplica un effetto antinfiammatorio locale. L'esatto meccanismo d'azione dei glucocorticoidi nel trattamento delle patologie ostruttive delle vie aeree non è completamente noto.
L'efficacia specifica di budesonide, misurata sull'affinità per i recettori dei glucocorticoidi, è 15 volte superiore a quella di prednisolone.
800 µg sono risultati efficaci (calo a ca. l'80% del normale cortisolo); inoltre, singoli pazienti hanno mostrato un forte calo del cortisolo. Uno studio a lungo termine ha mostrato che bambini e adolescenti trattati con budesonide per via inalatoria a dosaggio basso-intermedio raggiungono la statura attesa in età adulta. Tuttavia, soprattutto nel primo anno successivo all'inizio della terapia, ci si deve attendere un ritardo di crescita, limitato e transitorio, di ca. 1 cm.
Formoterolo
Formoterolo, presente come racemo, è un β2-stimolante selettivo che esplica un effetto di rilassamento della muscolatura bronchiale liscia in pazienti con ostruzione reversibile delle vie respiratorie. L'effetto broncodilatatore insorge rapidamente (entro 1-3 minuti dall'inalazione) e persiste per 12 ore dopo una singola inalazione.
Farmacodinamica
Vedere le indicazioni in «Meccanismo d'azione»
Efficacia clinica
Asma
Terapia al bisogno e di mantenimento con Symbicort («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy»)
Nell'ambito di studi, con durata da 6 a 12 mesi, con pazienti a partire da un'età di 4 anni l'uso al bisogno di Symbicort Turbuhaler in aggiunta a una dose di mantenimento è stato confrontato con un trattamento con la stessa dose di mantenimento di Symbicort o con una dose di budesonide 2-4 volte più alta, in entrambi i casi con terbutalina al bisogno. Già a partire dai primi giorni di trattamento è stato osservato un migliore controllo dell'asma e il miglioramento raggiunto ha superato i miglioramenti ottenuti con i trattamenti comparatori. I pazienti si sono somministrati mediamente una inalazione al giorno di Symbicort al bisogno e hanno ottenuto pertanto una riduzione, statisticamente e clinicamente rilevante, del numero di peggioramenti (esacerbazioni) gravi e un miglioramento della funzionalità e della sintomatologia polmonare. Questi miglioramenti sono stati ottenuti con dosi di carico di steroidi inalatori e orali più basse rispetto ai trattamenti comparatori. Nel tempo non sono emersi segni di una scomparsa dell'effetto antiasmatico.
In uno studio a breve termine su pazienti con un attacco acuto d'asma, non sono emerse differenze in termini di miglioramento della funzionalità polmonare nelle prime tre ore tra un trattamento con Symbicort Turbuhaler da un lato e salbutamolo pMDI (inalatore predosato) + distanziatore dall'altro.
Terapia di mantenimento regolare
Studi clinici hanno dimostrato che l'aggiunta di formoterolo a budesonide ha migliorato i sintomi dell'asma e la funzionalità polmonare e che vi sono state meno esacerbazioni.
Negli adulti, l'effetto sulla funzionalità polmonare di Symbicort Turbuhaler, somministrato come dose di mantenimento, è risultato identico a quello della combinazione libera di budesonide e formoterolo somministrati con due inalatori di polvere separata, ovvero negli adulti e nei bambini è risultato superiore a una monoterapia con budesonide. In tutti i trattamenti è stato impiegato al bisogno un beta2-agonista a breve durata d'azione. Con il tempo non è stata osservata alcuna riduzione dell'effetto antiasmatico.
BPCO
In due studi della durata di 12 mesi con pazienti affetti da COPD,Symbicort Turbuhaler è risultato più efficace di placebo, formoterolo e budesonide per quanto riguarda il FEV1 e ha mostrato una riduzione significativa del tasso di esacerbazioni rispetto a placebo e formoterolo. In ogni caso i criteri di inclusione non limitano l'entità della broncolisi, pertanto nella popolazione esaminata sono ipotizzabili notevoli sovrapposizioni con l'asma cronica. Ciò ha permesso di dimostrare che sia formoterolo sia budesonide concorrono all'effetto di Symbicort Turbuhaler. Symbicort Turbuhaler è risultato superiore a placebo anche per quanto riguarda la sintomatologia e la quantità di vita.
Farmacocinetica
Dopo inalazione delle singole sostanze budesonide e formoterolo, come pure del preparato a combinazione fissa Symbicort Turbuhaler, i parametri farmacocinetici sono risultati comparabili. Non vi sono evidenze di interazioni farmacocinetiche tra budesonide e formoterolo.
Assorbimento
Dopo somministrazione della combinazione fissa, budesonide ha mostrato un lieve aumento del valore dell'AUC, un più rapido tasso di assorbimento e un aumento della concentrazione plasmatica massima. Con la somministrazione della combinazione fissa, la concentrazione plasmatica massima di formoterolo è risultata lievemente più bassa.
Budesonide
Con l'inalazione di budesonide mediante il Turbuhaler, ca. il 25%-30% della dose somministrata viene depositato nei polmoni.
Dopo inalazione di una singola dose da 800 µg di budesonide, la concentrazione plasmatica massima è pari a ca. 4 nmol/l e viene raggiunta entro 30 minuti.
Dopo somministrazione mediante il Turbuhaler, la biodisponibilità sistemica di budesonide è pari a ca. il 38% della dose somministrata.
A posologie clinicamente rilevanti, budesonide presenta una cinetica dose-dipendente.
Formoterolo
Formoterolo inalato viene assorbito rapidamente e la concentrazione plasmatica di picco viene raggiunta ca. 10 minuti dopo l'inalazione.
Studi hanno mostrato che la deposizione polmonare media della dose erogata di formoterolo dopo inalazione con il Turbuhaler è di ca. il 21-37%. La biodisponibilità sistemica totale dopo inalazione è di ca. il 46%.
Distribuzione
Budesonide
Budesonide ha un volume di distribuzione di circa 3 l/kg. Il legame medio con le proteine plasmatiche è del 90%.
Formoterolo
Formoterolo ha un volume di distribuzione di circa 4 l/kg. Il suo legame con le proteine plasmatiche è del 50% circa.
Metabolismo
Non si prevedono interazioni metaboliche o altre reazioni tra budesonide e formoterolo che possano esercitare un'influenza reciproca.
Budesonide
Budesonide è soggetto a un ampio effetto di first-pass epatico (90%) e viene degradato in metaboliti con debole effetto glucocorticoide. I principali metaboliti di budesonide, 6β-idrossi-budesonide e 16α-idrossi-prednisolone, hanno un effetto glucocorticoide che corrisponde a meno dell'1% di quello di budesonide. Budesonide viene metabolizzato principalmente tramite il CYP3A4, un sottotipo del citocromo P450.
Formoterolo
Formoterolo viene metabolizzato per glucuronidazione diretta e per O-demetilazione. I metaboliti sono principalmente coniugati inattivi.
Eliminazione
Budesonide
I metaboliti vengono escreti principalmente per via renale immodificati o in forma coniugata. Nelle urine sono state trovate solo tracce trascurabili di budesonide immodificato. Negli adulti sani, budesonide presenta un'elevata clearance sistemica (ca. 1,2 l/min). L'emivita di eliminazione dopo somministrazione e.v. è mediamente di 4 ore.
Formoterolo
L'eliminazione avviene principalmente in forma metabolizzata. Il 6-10% della dose erogata di formoterolo viene escreto immodificato per via renale; ca. il 20% di una dose somministrata per via endovenosa viene eliminato immodificato tramite le urine. Formoterolo ha un'elevata clearance sistemica (ca. 1,4 l/min). L'emivita di eliminazione terminale è mediamente di 17 ore.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Cinetica nei bambini dai 6 anni
Non sono stati effettuati studi farmacocinetici con la combinazione fissa budesonide/formoterolo nei bambini. Non vi sono tuttavia motivi per attendersi una differente farmacocinetica con budesonide o formoterolo nei bambini rispetto agli adulti.
Disturbi della funzionalità epatica
Non sono disponibili dati sull'uso di Symbicort in pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Poiché l'eliminazione di budesonide e formoterolo avviene esclusivamente in forma metabolizzata, nei pazienti con cirrosi epatica grave occorre attendersi una maggiore esposizione.
Disturbi della funzionalità renale
Non sono disponibili dati sull'uso di Symbicort in pazienti con compromissione della funzionalità renale.
Dati preclinici
Quanto alla tossicità osservata nell'ambito di studi sugli animali con budesonide e formoterolo somministrati in concomitanza o separatamente, si tratta di effetti risultanti da un aumentato effetto farmacologico.
Studi sulla funzione riproduttiva negli animali hanno mostrato che i corticosteroidi come budesonide possono provocare malformazioni (palatoschisi, malformazioni scheletriche). Studi con formoterolo sulla funzione riproduttiva negli animali hanno evidenziato, a un'esposizione sistemica elevata, una lieve riduzione della fertilità nei ratti maschi e perdite dell'impianto nonché un più basso tasso di sopravvivenza postnatale e un più basso peso alla nascita dei neonati a un'esposizione sistemica notevolmente superiore a quella dell'utilizzo clinico. Questi risultati con budesonide e formoterolo non sembrano essere rilevanti per l'utilizzo nell'uomo.
Altre indicazioni
Symbicort Turbuhaler contiene lattosio monoidrato, che può contenere quantità residue di proteine del latte.
Incompatibilità
Non applicabile.
Influenza sui metodi diagnostici
Non applicabile.
Indicazione particolare per i fumatori:
L'efficacia di Symbicort può essere favorita dalla rinuncia al fumo. Ciò vale soprattutto per pazienti che già soffrono di enfisema.
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
I Turbuhaler vuoti devono essere smaltiti in modo appropriato in quanto piccole quantità di principio attivo restano al loro interno. Conservare Symbicort Turbuhaler sempre chiuso con il cappuccio di protezione.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Conservare a temperature non superiori a 30 °C e fuori dalla portata dei bambini.
Indicazioni per la manipolazione
Symbicort Turbuhaler è un inalatore di polvere secca. Con l'inalazione (inspirazione), il principio attivo viene trasportato nel polmone assieme all'aria inspirata.
È importante che il paziente riceva istruzioni per la manipolazione e che:
·legga attentamente le istruzioni per l'uso contenute nell'Informazione destinata ai pazienti
·inspiri profondamente e con forza attraverso il boccaglio cosicché una quantità sufficiente di principio attivo raggiunga il polmone
·non espiri mai nel boccaglio
·sciacqui bene la bocca dopo ogni utilizzo per minimizzare il rischio di candidosi orofaringea
·riavviti il cappuccio di protezione dopo l'uso.
Preparazione del nuovo Turbuhaler prima della prima inalazione
Prima di usarlo per la prima volta, il Turbuhaler richiede una preparazione speciale. Successivamente non occorre ripetere questo processo, anche se il Turbuhaler non viene usato regolarmente.
1.Svitare il cappuccio di protezione. Il movimento rotatorio causa un rumore di battuta.
2.Tenere diritto l'inalatore, con la rotella di dosaggio rivolta verso il basso. Non toccare il boccaglio.
3.Girare la rotella di dosaggio rossa fino all'arresto e di nuovo indietro alla posizione di partenza. Deve sentirsi un «clic». Non è importante in quale direzione si ruota inizialmente. Il dispositivo è ora pronto per l'inalazione.
Utilizzo del Turbuhaler
1.Svitare il cappuccio di protezione. Il movimento rotatorio causa un rumore di battuta.
2.Tenere diritto l'inalatore, con la rotella di dosaggio rivolta verso il basso. Non toccare il boccaglio.
3.Per caricare una dose, girare la rotella di dosaggio rossa fino all'arresto e di nuovo indietro alla posizione di partenza. Deve sentirsi un «clic». Non è importante in quale direzione si ruota inizialmente.
4.Espirare in aria e non nell'inalatore.
5.Poi serrare delicatamente le labbra e i denti intorno al boccaglio e inspirare profondamente e con forza. Il boccaglio non deve essere masticato né morso.
6.Togliere il dispositivo dalla bocca e trattenere il respiro per alcuni secondi. Espirare lentamente. Non espirare nel boccaglio.
7.Riavvitare bene il cappuccio di protezione.
8.Dopo l'inalazione della dose prescritta, sciacquare la bocca con acqua.
Se è necessaria più di un'inalazione per applicazione, ripetere i punti 2/3/4/5/6.
Indicazioni importanti
Non espirare mai nel boccaglio e richiudere bene il cappuccio protettivo dopo ogni utilizzo. È possibile che durante l'inalazione il paziente non avverta né i principi attivi né percepisca alcun gusto poiché la quantità di principio attivo rilasciata è minima. I bambini possono essere trattati con Symbicort Turbuhaler solo sotto la supervisione di adulti. Non usare il Turbuhaler se è danneggiato o se il boccaglio si è staccato.
Pulizia regolare del boccaglio
Il boccaglio dovrebbe essere pulito settimanalmente strofinando la parte esterna con un panno asciutto. Non utilizzare mai acqua per pulire il boccaglio.
Quando il Symbicort Turbuhaler è terminato?
Nella «finestrella» posta sotto il boccaglio vengono visualizzate le dosi ancora disponibili. Il Turbuhaler non contiene più dosi se sullo sfondo rosso al centro della finestrella è visibile uno zero.
Il rumore che si sente quando viene agitato il Turbuhaler non è dovuto al principio attivo bensì all'agente essiccante. Si avverte anche quando tutte le dosi sono state usate.
Numero dell'omologazione
55568 (Swissmedic).
Confezioni
Symbicort 100/6 Turbuhaler con 60 dosi singole: 1 (B)
Symbicort 100/6 Turbuhaler con 120 dosi singole: 1 (B)
Symbicort 200/6 Turbuhaler con 60 dosi singole: 1 (B)
Symbicort 200/6 Turbuhaler con 120 dosi singole: 1 (B)
Symbicort 400/12 Turbuhaler con 60 dosi singole: 1 (B)
Titolare dell’omologazione
AstraZeneca AG, 6340 Baar.
Stato dell'informazione
Giugno 2023