DuoResp^® Spiromax^® 320 µg/9 µg, polvere per inalazione

Teva Pharma AG

L’efficacia e la sicurezza di DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg, polvere per inalazione sono state verificate da Swissmedic solo sommariamente. L’omologazione di DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg, polvere per inalazione si basa su DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg, polvere per inalazione con stato dell’informazione aggiornato a luglio 2024, che contiene gli stessi principi attivi ed è omologato in Germania.

Composizione

Principi attivi

Budesonide e formoterolo fumarato diidrato.

Sostanze ausiliarie

Lattosio monoidrato.

Ogni dose contiene circa 10 mg di lattosio.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Polvere per inalazione.

Polvere bianca.

Ogni dose erogata (la dose che fuoriesce dal boccaglio) contiene 320 µg di budesonide e 9 µg di formoterolo fumarato diidrato.

Ciò corrisponde a una dose preimpostata di 400 µg di budesonide e 12 µg di formoterolo fumarato diidrato.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Asma

DuoResp Spiromax è indicato negli adulti e negli adolescenti (di età pari o superiore a 12 anni) per il trattamento regolare dell'asma quando è indicato l'uso combinato di un corticosteroide inalatorio e un agonista dei recettori β₂-adrenergici a lunga durata d'azione:

·in pazienti non adeguatamente controllati con corticosteroidi inalatori e con agonisti dei recettori β₂-adrenergici a breve durata d'azione per l'inalazione al bisogno

·o in pazienti già adeguatamente controllati con corticosteroidi inalatori e agonisti dei recettori β₂-adrenergici a lunga durata d'azione.

BPCO

DuoResp Spiromax è indicato negli adulti di età pari o superiore a 18 anni per il trattamento sintomatico di pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con volume espiratorio forzato in un secondo (FEV₁) <70% del valore normale previsto (post-broncodilatazione) e anamnesi di riacutizzazioni ripetute, che presentano sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori a lunga durata d'azione.

Posologia/Impiego

Al fine di ottenere un beneficio terapeutico ottimale, i pazienti devono essere istruiti all'utilizzo regolare di DuoResp Spiromax, ovvero anche nelle fasi asintomatiche.

Asma

DuoResp Spiromax non è destinato al trattamento iniziale dell'asma.

DuoResp Spiromax non è indicato per il trattamento di pazienti adulti o adolescenti affetti solo da asma lieve.

La posologia di DuoResp Spiromax viene stabilita individualmente e deve essere adattata in relazione alla gravità della malattia. Ciò deve essere tenuto in considerazione non solo quando si inizia un trattamento con medicamenti combinati, ma anche quando la dose di mantenimento viene modificata. Se un paziente necessita di combinazioni di dosi diverse da quelle disponibili per il preparato combinato, devono essere prescritte posologie appropriate di agonisti dei recettori β₂-adrenergici e/o di corticosteroidi in inalatori separati.

In caso di passaggio da un preparato a un altro, i pazienti devono essere informati e monitorati con la dovuta attenzione.

Una volta raggiunto il controllo dei sintomi dell'asma, si può tentare di ridurre gradualmente la dose di DuoResp Spiromax. I pazienti devono essere rivalutati dal medico ad intervalli regolari, in modo che la dose di DuoResp Spiromax rimanga ottimale. La dose deve essere regolata alla dose più bassa che consenta di ottenere un controllo effettivo dei sintomi. Quando si riduce la dose, è importante controllare regolarmente i pazienti. Si raccomanda di ridurre la dose gradualmente quando si interrompe il trattamento. Il trattamento non deve essere interrotto bruscamente.

Se dovesse rendersi necessaria la titolazione a un dosaggio inferiore a quello disponibile con DuoResp Spiromax, occorre passare a un preparato combinato alternativo a base di budesonide e formoterolo fumarato contenente una dose inferiore del corticosteroide inalatorio. Nei casi in cui il controllo duraturo dei sintomi venga ottenuto con la posologia più bassa raccomandata, come passaggio successivo si potrebbe provare l'uso del solo corticosteroide inalatorio.

I pazienti devono essere istruiti a tenere sempre a portata di mano anche l'altro broncodilatatore ad azione rapida per il trattamento di emergenza.

Dose raccomandata:

Adulti (di età pari o superiore a 18 anni): 1 inalazione due volte al giorno. In alcuni pazienti possono essere necessarie fino a un massimo di 2 inalazioni due volte al giorno.

Adolescenti (di età pari o superiore a 12 anni): 1 inalazione due volte al giorno.

I pazienti devono essere rivalutati dal medico ad intervalli regolari, in modo che la dose di DuoResp Spiromax rimanga ottimale. La dose deve essere regolata alla dose più bassa che consenta di ottenere un controllo effettivo dei sintomi. Nei casi in cui il controllo duraturo dei sintomi venga ottenuto con la posologia più bassa raccomandata, come passaggio successivo si potrebbe provare l'uso del solo corticosteroide inalatorio.

Se il controllo dei sintomi viene raggiunto con la posologia abituale di due volte al giorno, la riduzione della dose alla dose minima efficace potrebbe anche includere la possibilità di somministrare di DuoResp Spiromax una volta al giorno, laddove, secondo il parere del medico, sia ancora necessario l'uso di un broncodilatatore a lunga durata d'azione per il controllo dei sintomi.

Il ricorso crescente a un ulteriore broncodilatatore ad azione rapida indica un peggioramento della malattia di base e richiede una rivalutazione della terapia per l'asma.

DuoResp Spiromax 320 microgrammi/9,0 microgrammi deve essere utilizzato esclusivamente come terapia di mantenimento. Per il regime terapeutico di terapia di mantenimento e al bisogno è disponibile DuoResp Spiromax a un dosaggio più basso.

BPCO

Dose raccomandata:

Adulti (di età pari o superiore a 18 anni):

1 inalazione due volte al giorno

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti anziani (≥65 anni di età)

Non vi sono requisiti posologici particolari per i pazienti anziani.

Pazienti con disturbi della funzionalità renale o epatica

Non sono disponibili dati sul'uso di una combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo fumarato diidrato in pazienti con disturbi della funzionalità renale o epatica. Poiché budesonide e formoterolo sono eliminati principalmente tramite metabolismo epatico, nei pazienti con cirrosi epatica grave sono da prevedersi livelli sierici aumentati. Questi pazienti devono essere tenuti sotto stretto monitoraggio.

Bambini e adolescenti

La sicurezza e l'efficacia di DuoResp Spiromax nei bambini di età inferiore a 12 anni non sono dimostrate. Non ci sono dati disponibili.

L'uso di questo medicamento non è raccomandato nei bambini di età inferiore a 12 anni.

Modo di somministrazione

Solo per uso inalatorio.

Spiromax è un inalatore azionato dalla respirazione e dal flusso inspiratorio, il che significa che i principi attivi vengono erogati nelle vie respiratorie quando il paziente inala attraverso il boccaglio. È stato dimostrato che i pazienti da moderatamente a gravemente asmatici sono in grado di generare un flusso inspiratorio sufficiente affinché Spiromax eroghi la dose terapeutica (cfr. «Proprietà/effetti»).

Perché il trattamento sia efficace, DuoResp Spiromax deve essere utilizzato correttamente. Pertanto, i pazienti devono essere istruiti a leggere attentamente il foglietto illustrativo e a seguire le istruzioni per l'uso descritte in dettaglio al suo interno.

L'uso di DuoResp Spiromax avviene in tre passaggi: aprire, inspirare e chiudere (come descritto di seguito).

Aprire: tenere lo Spiromax con il cappuccio del boccaglio rivolto verso il basso e aprire il cappuccio piegandolo verso il basso finché non completamente aperto e non si avverte un clic.

Inspirare: posizionare il boccaglio tra i denti chiudendolo tra le labbra. Non mordere il boccaglio dell'inalatore. Inspirare profondamente e vigorosamente attraverso il boccaglio. Estrarre lo Spiromax dalla bocca e trattenere il respiro per 10 secondi o finché possibile.

Chiudere: espirare delicatamente e chiudere il cappuccio del boccaglio.

È importante inoltre ricordare ai pazienti di non agitare l'inalatore prima dell'uso, di non espirare attraverso lo Spiromax e di non ostruire le prese d'aria quando si preparano a «inspirare».

I pazienti devono anche essere istruiti a sciacquarsi la bocca con acqua dopo l'inalazione (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Durante l'uso di DuoResp Spiromax, è possibile che il paziente avverta un sapore particolare a causa della presenza dell'altro componente, il lattosio.

Per motivi igienici, il boccaglio deve essere pulito settimanalmente strofinando la parte esterna con un panno pulito e asciutto. Non utilizzare mai acqua per pulire il boccaglio.

Controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o a uno degli altri componenti elencati nella rubrica «Composizione».

Tachiaritmia, blocco atrioventricolare di III° grado.

Avvertenze e misure precauzionali

I pazienti devono essere istruiti a portare sempre con sé il medicamento di emergenza per l'eventualità che si verifichi un attacco di asma. Il paziente è informato che in caso di rapido peggioramento della dispnea deve rivolgersi al medico o all'ospedale più vicino, se con inalazioni aggiuntive non ottiene rapidamente un miglioramento sufficiente. Un aumentato ricorso a broncodilatatori a breve durata d'azione è indicativo di un peggioramento della malattia di base e richiede una ridefinizione della terapia.

I dati di un ampio studio americano controllato con placebo, che ha esaminato la sicurezza di salmeterolo, un altro beta₂-agonista a lunga durata d'azione, o placebo in aggiunta alla terapia abituale, hanno dimostrato che nei pazienti trattati con salmeterolo è stato osservato un più alto tasso di decessi correlati all'asma rispetto ai pazienti trattati con placebo (13/13'176 [0,10%] rispetto a 3/13'179 [0,02%]). Non sono tuttavia disponibili studi per la determinazione della frequenza dei decessi correlati all'asma in pazienti trattati con formoterolo, uno dei principi attivi di DuoResp Spiromax. È però possibile che l'aumentato rischio di decessi correlati all'asma, osservato nell'ambito del trattamento con salmeterolo, costituisca un effetto di classe dei beta₂-agonisti a lunga durata d'azione, incluso formoterolo.

Si deve ricordare ai pazienti di assumere la dose di mantenimento di DuoResp Spiromax come da prescrizione medica, anche in assenza di sintomi. Non sono disponibili studi sull'uso profilattico di DuoResp Spiromax, ad es. prima di uno sforzo fisico. La terapia al bisogno con DuoResp Spiromax deve avvenire in presenza di sintomi. Tuttavia, l'uso profilattico regolare del medicamento, ad es. prima di sforzi fisici, non è previsto. Se la necessità di ricorrere a un broncodilatatore è frequente senza che vi sia una corrispettiva esigenza di utilizzare dosi più elevate di corticosteroidi inalatori, occorre utilizzare una terapia al bisogno alternativa.

Deterioramento della malattia

Durante il trattamento con DuoResp Spiromax possono verificarsi gravi effetti collaterali correlati all'asma e riacutizzazioni. Ai pazienti deve essere richiesto di proseguire il trattamento, ma di consultare un medico se i sintomi dell'asma rimangono incontrollati o peggiorano dopo l'inizio del trattamento con DuoResp Spiromax.

Se i pazienti rilevano inefficacia de trattamento o superano la dose massima raccomandata di DuoResp Spiromax, è necessario consultare un medico (cfr. «Posologia/impiego»). Un improvviso e progressivo peggioramento nel controllo dell'asma o della BPCO è potenzialmente letale e il paziente deve essere sottoposto a una valutazione medica d'urgenza. In tale situazione occorre valutare se sia necessario intensificare la terapia con corticosteroidi, ad es. con un ciclo di corticosteroidi orali, oppure, in presenza di infezione, se sia necessario un trattamento antibiotico.

I pazienti non devono iniziare una terapia con DuoResp Spiromax durante una fase di riacutizzazione o in presenza di un deterioramento significativo o acuto dell'asma.

Effetti sistemici

Effetti sistemici possono verificarsi con qualsiasi corticosteroide inalatorio, soprattutto quando il medicamento viene prescritto per periodi prolungati a dosi elevate. Tuttavia, la comparsa di questi effetti è molto meno probabile con il trattamento inalatorio rispetto al trattamento con i corticosteroidi orali.

I possibili effetti sistemici sono sindrome di Cushing, sintomi cushingoidi, riduzione della funzionalità surrenalica, ritardo di crescita nei bambini e negli adolescenti, densità ossea ridotta, cataratta e glaucoma. Più raramente possono manifestarsi effetti psicologici o disturbi comportamentali, inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, stati d'ansia, depressione o aggressività (in particolare nei bambini) (cfr. «Effetti indesiderati»). Pertanto, è importante che la dose dello steroide inalatorio venga regolata alla dose minima efficace che consenta di mantenere un controllo effettivo.

Disturbi visivi

Con l'uso di corticosteroidi sistemici e topici possono manifestarsi disturbi visivi. Se un paziente si presenta con sintomi come visione annebbiata o altri disturbi visivi, deve essere preso in considerazione il rinvio del paziente a un oculista per la valutazione delle possibili cause, che includono, tra le altre, cataratta, glaucoma o malattie rare, come ad es. la corioretinopatia sierosa centrale (CSC), che sono state segnalate dopo l'uso di corticosteroidi sistemici e topici.

Effetti sulla densità ossea

Devono essere presi in considerazione i potenziali effetti sulla densità ossea, soprattutto nei pazienti trattati con dosi elevate per periodi prolungati e con fattori di rischio aggiuntivi per l'osteoporosi.

Studi a lungo termine con budesonide per via inalatoria negli adulti a una dose giornaliera media di 800 microgrammi (dose preimpostata nel contenitore) non hanno mostrato effetti significativi sulla densità ossea. Non sono disponibili informazioni sugli effetti di una terapia combinata a dose fissa con budesonide/formoterolo fumarato diidrato a dosi più elevate.

Funzionalità surrenalica

Il trattamento con steroidi sistemici aggiuntivi o budesonide per uso inalatorio non deve essere interrotto bruscamente.

Il trattamento prolungato con dosi elevate di corticosteroidi inalatori, soprattutto a dosi superiori alla posologia raccomandata, potrebbe anche determinare una riduzione clinicamente rilevante della funzionalità surrenalica. Nelle situazioni di stress, come in caso di infezioni gravi o prima di un intervento chirurgico imminente, deve quindi essere presa in considerazione la somministrazione aggiuntiva di corticosteroidi sistemici. Una rapida riduzione della dose di steroidi può causare insufficienza surrenalica acuta. I segni e i sintomi che possono manifestarsi in caso di insufficienza surrenalica acuta sono alquanto aspecifici, ma possono includere anoressia, dolore addominale, calo ponderale, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, obnubilazione, convulsioni, ipotensione e ipoglicemia.

Broncospasmo paradosso

Dopo la somministrazione può verificarsi un broncospasmo paradosso, con un aumento immediato di respiro sibilante e affannoso. Se il paziente manifesta broncospasmo paradosso, DuoResp Spiromax deve essere immediatamente interrotto. Il paziente deve essere valutato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa. Il broncospasmo paradosso risponde all'inalazione di broncodilatatori ad azione rapida e deve essere trattato immediatamente (cfr. «Effetti indesiderati»).

Passaggio dalla terapia orale

Se vi sono motivi per ritenere che la funzionalità surrenalica del paziente sia ridotta a causa di una precedente terapia sistemica con steroidi, il passaggio dei pazienti a una terapia combinata a dose fissa con budesonide/formoterolo fumarato deve essere effettuato solo con cautela.

La terapia inalatoria con budesonide ha il vantaggio di ridurre generalmente il fabbisogno di steroidi orali. Tuttavia, nei pazienti che passano dagli steroidi orali alla terapia inalatoria, può persistere per un periodo prolungato il rischio di una riserva surrenalica ridotta. Il recupero dopo l'interruzione della terapia con steroidi orali può richiedere parecchio tempo. Pertanto, nei pazienti che necessitano di steroidi orali e che passano a budesonide per via inalatoria potrebbe persistere il rischio di una riduzione della funzionalità surrenalica per un periodo di tempo considerevole. In tali circostanze, si deve effettuare il regolare monitoraggio della funzionalità dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (hypotalamic pituitary adrenocortical, HPA).

Durante il passaggio da una terapia orale a una terapia combinata a dose fissa con budesonide/formoterolo fumarato, è generalmente da prevedersi una minore azione sistemica degli steroidi; ciò potrebbe portare alla comparsa di sintomi allergici o artritici come rinite, eczemi e dolore muscolare e articolare. Contro questi disturbi deve essere avviata una terapia specifica. Qualora, in rari casi, dovessero comparire sintomi come stanchezza, cefalea, nausea e vomito, va considerata la possibilità di un effetto generalmente insufficiente dei glucocorticoidi. In questi casi è talvolta necessario un aumento temporaneo della dose dei glucocorticoidi somministrati per via orale.

Quando si passa da una terapia steroidea sistemica a una terapia inalatoria possono ripresentarsi allergie, come ad esempio riniti o eczemi, in precedenza mascherate dall'elevato effetto sistemico. Queste allergie devono essere trattate sintomaticamente con antistaminici e/o preparati topici.

In rari casi, una terapia con corticosteroidi somministrati per via inalatoria può far emergere una malattia sottostante accompagnata da eosinofilia (ad es. sindrome di Churg-Strauss). Questi casi sono stati generalmente associati all'interruzione o alla riduzione della dose di una terapia sistemica con corticosteroidi. Non è stato possibile dimostrare un nesso causale diretto.

I bambini trattati con immunosoppressori sono più suscettibili alle infezioni rispetto ai bambini sani. Ad esempio, nei bambini trattati con corticosteroidi varicella e morbillo possono avere un decorso grave o persino fatale. In questi bambini o negli adulti che non hanno ancora avuto queste malattie, si deve prestare particolare cautela per evitare l'esposizione. In caso di esposizione, deve essere presa in considerazione una terapia con immunoglobulina anti-varicella zoster o un trattamento endovenoso con pool di immunoglobuline. Se compaiono segni di infezione da varicella, deve essere presa in considerazione una terapia antivirale.

In caso di infezione virale delle vie respiratorie superiori occorre proseguire il regolare trattamento dell'asma. Nei pazienti che notoriamente manifestano un rapido peggioramento dell'asma in caso di infezione virale delle vie respiratorie, occorre prendere in considerazione una breve terapia orale con corticosteroidi.

Infezioni del cavo orale

Per ridurre al minimo il rischio di infezione da Candida nel tratto orofaringeo, il paziente deve essere istruito a sciacquarsi la bocca con acqua dopo l'inalazione della dose. In caso di infezione da Candida nell'orofaringe, il paziente deve sciacquarsi la bocca con acqua anche dopo le inalazioni effettuate al bisogno (cfr. «Posologia/impiego»).

Bambini e adolescenti

Si raccomanda di controllare periodicamente la statura dei bambini in trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori. Se la crescita risulta rallentata, la terapia deve essere rivalutata con l'obiettivo di ridurre il più possibile la dose dei corticosteroidi inalatori alla dose minima efficace che consenta di mantenere un effettivo controllo dell'asma. I benefici della terapia con corticosteroidi devono essere attentamente valutati rispetto al possibile rischio di inibizione della crescita. Inoltre, deve essere preso in considerazione il rinvio del bambino o dell'adolescente a uno specialista in pneumologia pediatrica.

Dati limitati provenienti da studi a lungo termine suggeriscono che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con budesonide per via inalatoria sostanzialmente raggiunge la propria statura target da adulto. Tuttavia, è stata osservata una leggera riduzione, seppur temporanea, della crescita (circa 1 cm) all'inizio del trattamento. Ciò si verifica generalmente nel primo anno di trattamento.

Pazienti con BPCO

Non sono disponibili dati provenienti da studi clinici sull'uso di DuoResp Spiromax in pazienti affetti da BPCO con FEV₁ >50% del valore normale previsto (pre-broncodilatazione) e con FEV₁ <70% del valore normale previsto (post-broncodilatazione) (cfr. «Proprietà/effetti»).

Polmonite

Nei pazienti con BPCO in trattamento con corticosteroidi inalatori è stato osservato un aumento dell'incidenza delle polmoniti, incluse le polmoniti che necessitano di ospedalizzazione. Alcune evidenze suggeriscono che il rischio aumentato di polmonite sia associato all'aumento della posologia degli steroidi. Tuttavia, non è stato possibile dimostrare tale associazione in modo univoco in tutti gli studi.

Non esistono prove cliniche univoche che dimostrino differenze circa l'entità del rischio di polmonite all'interno della classe dei corticosteroidi inalatori.

I medici devono prestare attenzione al possibile sviluppo di una polmonite nei pazienti con BPCO, in quanto le caratteristiche cliniche di questo tipo di infezioni coincidono con i sintomi delle riacutizzazioni di BPCO.

I fattori di rischio per la polmonite in pazienti con BPCO comprendono attuale dipendenza dal fumo, età avanzata, basso indice di massa corporea (IMC) e forme gravi di BPCO.

Interazioni con altri medicamenti

Il trattamento concomitante con itraconazolo, ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 deve essere evitato (cfr. «Interazioni»). Se ciò non fosse possibile, l'intervallo di tempo tra le somministrazioni dei medicamenti che interagiscono tra loro deve essere il più lungo possibile. La combinazione a dose fissa di budesonide/formoterolo fumarato non è raccomandata nei pazienti che utilizzano un potente inibitore del CYP3A4.

Precauzioni in caso di malattie specifiche

Una combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo fumarato diidrato deve essere somministrata con cautela nei pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, infarto miocardico, epilessia, ipokaliemia non trattata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi sottovalvolare aortica idiopatica, ipertensione grave, aneurismi o altri gravi disturbi cardiovascolari quali cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca grave.

Si raccomanda cautela nei pazienti con prolungamento dell'intervallo QTc. Lo stesso formoterolo può causare un prolungamento dell'intervallo QTc.

La necessità di somministrare corticosteroidi inalatori e la relativa posologia devono essere valutate con grande attenzione nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente, micosi e infezioni virali delle vie aeree.

Nei pazienti diabetici deve essere preso in considerazione il controllo aggiuntivo della glicemia.

Agonisti dei recettori β₂-adrenergici

Posologie elevate di agonisti dei recettori β₂-adrenergici possono portare a un'ipokaliemia potenzialmente grave. Un trattamento concomitante con agonisti dei recettori β₂-adrenergici e medicamenti che possono portare a ipokaliemia o aumentare un effetto ipokaliemico, come ad es. derivati xantinici, steroidi e diuretici, può potenziare ulteriormente il possibile effetto ipokaliemico degli agonisti dei recettori β₂-adrenergici.

Il trattamento con agonisti dei recettori β₂-adrenergici può determinare un aumento della concentrazione ematica di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e corpi chetonici.

Pertanto, si raccomanda particolare cautela in caso di asma instabile che necessita di un uso variabile di broncodilatatori per il trattamento di emergenza. Inoltre, si raccomanda particolare cautela nei pazienti con asma grave acuto, in quanto il rischio ad esso associato può essere aumentato dall'ipossia, così come in presenza di altre condizioni in cui la probabilità di ipokaliemia aumenta. In tali circostanze si raccomanda il controllo periodico dei livelli di potassio sierico.

Altri componenti

Questo medicamento contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicamento.

Interazioni

Interazioni farmacocinetiche

È probabile che gli inibitori potenti del CYP3A4 (ad es. ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, claritromicina, telitromicina, nefazodone e inibitori della proteasi dell'HIV) aumentino notevolmente i livelli plasmatici di budesonide, motivo per cui l'uso concomitante deve essere evitato. Se ciò non fosse possibile, l'intervallo di tempo tra la somministrazione dell'inibitore e quella di budesonide deve essere il più lungo possibile (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Ketoconazolo, un inibitore potente del CYP3A4, somministrato alla dose di 200 mg una volta al giorno, ha aumentato in media di sei volte i livelli plasmatici di budesonide somministrata in concomitanza per via orale (dose singola da 3 mg). Quando ketoconazolo è stato somministrato 12 ore dopo budesonide, l'aumento medio della concentrazione è stato solo di tre volte, il che dimostra che tempi di somministrazione diversi possono ridurre i livelli plasmatici. Dati limitati su questa interazione della budesonide inalatoria ad alto dosaggio suggeriscono che quando itraconazolo, 200 mg una volta al giorno, viene somministrato in concomitanza con budesonide inalatoria (dose singola da 1000 microgrammi) possono verificarsi aumenti significativi dei livelli plasmatici (in media di quattro volte).

In caso di trattamento concomitante con inibitori del CYP3A, inclusi prodotti contenenti cobicistat, è da prevedersi un rischio aumentato di effetti indesiderati sistemici. La combinazione deve essere evitata, a meno che il beneficio non superi il rischio aumentato di effetti collaterali sistemici dei corticosteroidi; in questo caso, i pazienti devono essere monitorati per l'insorgenza di effetti indesiderati sistemici da corticosteroidi.

Poiché anche il succo di pompelmo può inibire il CYP3A4 e la rilevanza clinica non è nota, l'assunzione di succo di pompelmo durante la terapia con DuoResp Spiromax deve essere evitata.

La cimetidina ha un lieve effetto inibitorio sul metabolismo epatico di budesonide. Pertanto, l'assunzione concomitante di cimetidina può influenzare leggermente la farmacocinetica di budesonide. Tuttavia, se viene osservata la posologia raccomandata, ciò è clinicamente irrilevante.

Interazioni farmacodinamiche

I β-bloccanti adrenergici possono indebolire o inibire l'effetto di formoterolo. Pertanto, una combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo fumarato diidrato non deve essere somministrata insieme a beta-bloccanti adrenergici (inclusi i colliri), salvo in caso di assoluta necessità.

Terapie concomitanti con chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazine, antistaminici (terfenadina), inibitori delle MAO e antidepressivi triciclici possono prolungare l'intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.

La somministrazione aggiuntiva di sostanze simpaticomimetiche può potenziare effetti cardiovascolari indesiderati.

Inoltre, L-Dopa, L-tiroxina, ossitocina e l'alcol possono compromettere la tolleranza cardiaca nei confronti dei β₂-simpaticomimetici.

Terapie concomitanti con inibitori delle monoamminossidasi, compresi medicamenti con proprietà simili come furazolidone e procarbazina, o con antidepressivi triciclici possono potenziare l'effetto dei β₂-stimolanti sul sistema cardiovascolare.

Sussiste un rischio aumentato di aritmie nei pazienti che ricevono contemporaneamente anestetici con idrocarburi alogenati.

L'uso concomitante di altri medicamenti beta-adrenergici e anticolinergici può potenzialmente avere un effetto broncodilatatorio additivo.

Il trattamento concomitante con derivati della xantina, mineralcorticoidi o diuretici può potenziare un eventuale effetto ipokaliemico dei β₂-agonisti (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

L'ipokaliemia può aumentare la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitalici.

Bambini e adolescenti

Sono stati effettuati studi d'interazione solo negli adulti.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili dati clinici su gravidanze esposte per quanto riguarda una combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo fumarato diidrato o il trattamento concomitante con formoterolo e budesonide. I dati di uno studio sullo sviluppo embrio-fetale nel ratto non hanno fornito prove di ulteriori effetti causati alla combinazione.

Da un lato, gli studi sugli animali con budesonide hanno mostrato effetti indesiderati per lo sviluppo fetale. Dall'altro, nella pratica clinica non è stato riscontrato alcun rischio aumentato di malformazioni nelle donne in gravidanza. Studi sulla funzione riproduttiva negli animali con formoterolo a esposizioni sistemiche molto elevate hanno evidenziato effetti indesiderati sui feti. Non sono disponibili studi in donne in gravidanza in trattamento con formoterolo.

In queste circostanze, DuoResp Spiromax deve essere somministrato solo se il potenziale beneficio supera il rischio per il feto. Soprattutto durante il primo trimestre e poco prima del parto, l'uso di DuoResp Spiromax è indicato solo in caso di assoluta necessità.

I numerosi dati scientifici mostrano un basso rischio di effetti indesiderati per il feto in caso di esposizione involontaria.

Allattamento

Uno studio di farmacologia ha mostrato che la budesonide inalatoria è escreta nel latte materno. Tuttavia, la presenza di budesonide non è stata rilevata nel sangue dei neonati allattati. Sulla base di parametri farmacocinetici si può presumere che la concentrazione plasmatica nel bambino sia inferiore allo 0,17% della concentrazione plasmatica materna. Di conseguenza, con l'utilizzo materno di dosi terapeutiche di DuoResp Spiromax non si prevedono effetti di budesonide nei bambini allattati. Non è noto se formoterolo sia escreto nel latte materno umano. Nel latte materno dei ratti sono state rilevate quantità minime di formoterolo. Pertanto, le madri che allattano non devono usare DuoResp Spiromax, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Fertilità

Non sono disponibili dati relativi a un potenziale effetto di budesonide sulla fertilità. Gli studi sperimentali relativi alla funzione riproduttiva negli animali condotti con formoterolo hanno evidenziato una lieve riduzione della fertilità nei ratti maschi a esposizioni sistemiche elevate (cfr. «Dati preclinici»).

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

DuoResp Spiromax non ha effetti o ha effetti trascurabili sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza

Poiché DuoResp Spiromax contiene sia budesonide sia formoterolo, possono verificarsi gli stessi effetti collaterali noti per queste sostanze. Con l'uso concomitante delle due sostanze, il tasso di effetti collaterali non è risultato aumentato. Gli effetti collaterali più comuni sono gli effetti collaterali farmacologicamente prevedibili di una terapia con agonisti dei recettori β₂-adrenergici, come ad es. tremore e palpitazioni. Questi effetti sono perlopiù lievi e solitamente scompaiono dopo alcuni giorni di trattamento. In uno studio clinico di 3 anni in cui pazienti con BPCO hanno ricevuto budesonide per via inalatoria, sono comparse ecchimosi con una frequenza del 10% rispetto al 4% del placebo (p <0,001) e polmoniti con una frequenza del 6% rispetto al 3% del placebo (p <0,01).

Tabella degli effetti collaterali

Di seguito sono riportati gli effetti collaterali associati a budesonide o a formoterolo, classificati secondo la classificazione sistemica organica e in ordine di frequenza. La frequenza è definita come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1'000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1'000), molto raro (<1/10'000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Descrizione di effetti collaterali selezionati

L'infezione da Candida nel tratto orofaringeo è dovuta al deposito dei principi attivi. Consigliando al paziente di sciacquarsi la bocca con acqua dopo ogni dose, si riduce al minimo tale rischio. Le infezioni da Candida nel tratto orofaringeo generalmente rispondono agli antimicotici, senza che sia necessario interrompere il corticosteroide inalatorio. In caso di infezione da Candida nel tratto orofaringeo, il paziente deve sciacquarsi la bocca con acqua anche dopo le inalazioni effettuate al bisogno.

Molto raramente, in meno di 1 persona su 10'000, può manifestarsi un broncospasmo paradosso con aumento immediato del respiro sibilante e affannoso dopo la somministrazione della dose. Il broncospasmo paradosso risponde ai broncodilatatori inalatori ad azione rapida e deve essere trattato immediatamente Se il paziente manifesta un broncospasmo paradosso, DuoResp Spiromax deve essere immediatamente interrotto. Il paziente deve essere valutato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Effetti sistemici dei corticosteroidi inalatori possono verificarsi soprattutto quando vengono prescritte dosi elevate per periodi prolungati. La comparsa di questi effetti è meno probabile rispetto a quanto osservato con l'assunzione di corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici includono: sindrome di Cushing, sintomi cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardi di crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma. Possono inoltre insorgere una maggiore suscettibilità alle infezioni e una compromissione della capacità di adattarsi alle situazioni di stress. Gli effetti probabilmente dipendono da dose, tempo di esposizione, esposizione concomitante e pregressa a steroidi e sensibilità individuale.

Il trattamento con agonisti dei recettori β₂-adrenergici può determinare un aumento della concentrazione ematica di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e corpi chetonici.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Un sovradosaggio di formoterolo produrrebbe probabilmente effetti tipici per gli agonisti dei recettori β₂-adrenergici: tremore, cefalea, palpitazioni. I sintomi riportati in singoli casi sono tachicardia, iperglicemia, ipokaliemia, prolungamento dell'intervallo QTc, aritmia, nausea e vomito. A seconda delle circostanze, può essere indicato il trattamento sintomatico e di supporto. Una dose da 90 microgrammi somministrata nell'arco di 3 ore in pazienti con ostruzione bronchiale acuta non ha evidenziato problemi di sicurezza.

Non si prevede che un sovradosaggio acuto di budesonide, anche dosi eccessive, costituisca un problema clinico. L'assunzione cronica di dosi eccessive può dar luogo a effetti sistemici da glucocorticoidi, come ad es. ipercorticismo e soppressione surrenalica.

Qualora si renda necessaria l'interruzione della terapia con DuoResp Spiromax a causa di un sovradosaggio di formoterolo, un componente del medicamento, deve essere presa in considerazione una adeguata terapia con corticosteroidi inalatori.

Proprietà/Effetti

Categoria farmacoterapeutica: medicamenti per le patologie ostruttive delle vie respiratorie; simpaticomimetici in combinazione con altri medicamenti per le patologie ostruttive delle vie respiratorie.

Codice ATC

R03AK07

Meccanismo d'azione ed effetti farmacodinamici

DuoResp Spiromax contiene formoterolo e budesonide, che hanno meccanismi d'azione diversi e producono effetti benefici in termini di riduzione delle riacutizzazioni dell'asma.

Budesonide

Budesonide è un glucocorticoide che, quando inalato, esercita un'azione antinfiammatoria dose-dipendente sulle vie respiratorie, con conseguente riduzione dei sintomi e diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni dell'asma. La budesonide inalatoria causa meno effetti collaterali gravi rispetto ai corticosteroidi sistemici. L'esatto meccanismo responsabile dell'effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi non è noto.

Formoterolo

Formoterolo è un agonista dei recettori β₂-adrenergici che, quando inalato, induce un rapido e prolungato rilassamento della muscolatura liscia dei bronchi nei pazienti con ostruzione reversibile delle vie aeree. L'effetto broncodilatatore è dose-dipendente e si manifesta entro 1-3 minuti. La durata dell'effetto è di almeno 12 ore dopo una singola dose.

Efficacia e sicurezza clinica

Terapia di mantenimento per l'asma con budesonide e formoterolo

Studi clinici con soggetti adulti hanno dimostrato che l'aggiunta di formoterolo a budesonide porta a un miglioramento dei sintomi dell'asma e della funzionalità polmonare, oltre a ridurre le riacutizzazioni.

In due studi di 12 settimane, l'effetto di budesonide/formoterolo sulla funzionalità polmonare è risultato comparabile all'effetto della libera combinazione di budesonide e formoterolo e ha superato l'effetto della sola budesonide. Tutti i bracci di trattamento prevedevano l'utilizzo al bisogno di un agonista dei recettori β₂-adrenergici a breve durata d'azione al bisogno. Non sono emersi segni di attenuazione dell'effetto antiasmatico nel corso del tempo.

BPCO

L'effetto sulla funzionalità polmonare e sul tasso di riacutizzazioni (definito come trattamenti con steroidi per via orale e/o trattamenti con antibiotici e/o ospedalizzazione) in pazienti con BPCO severa è stato valutato in due studi di 12 mesi. La FEV₁ mediana al momento dell'inclusione negli studi era pari al 36% del valore normale previsto. Il numero medio di riacutizzazioni per anno (come definito sopra) è risultato significativamente ridotto con budesonide/formoterolo rispetto al trattamento con il solo formoterolo o placebo (tasso medio di 1,4 rispetto a 1,8-1,9 nel gruppo placebo/formoterolo). Il numero medio di giorni in cui un paziente ha assunto corticosteroidi orali nei 12 mesi è risultato leggermente ridotto nel gruppo budesonide/formoterolo (7-8 giorni/paziente/anno rispetto a 11-12 e 9-12 giorni, rispettivamente nei gruppi placebo e formoterolo). Per quanto concerne le variazioni nei parametri di funzionalità polmonare, ad es. FEV₁, la combinazione budesonide/formoterolo non è risultata superiore al trattamento con il solo formoterolo.

Picco di flusso inspiratorio attraverso il dispositivo Spiromax

Per valutare il picco di flusso inspiratorio (Peak Inspiratory Flow Rate, PIFR) e altri parametri ad esso correlati dopo l'inalazione con il dispositivo Spiromax (contenente placebo), è stato effettuato uno studio con placebo randomizzato, in aperto in bambini e adolescenti con asma (età 6-17 anni), adulti con asma (età 18-45 anni), adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (età >50 anni) e volontari sani (età 18-45 anni), attraverso il confronto con l'inalazione con un inalatore a polvere secca multidose già disponibile in commercio (contenente placebo). In questi partecipanti allo studio è stato inoltre valutato l'impatto di una maggiore formazione nella tecnica di inalazione con inalatori a polvere secca sulla velocità e sul volume di inalazione. I dati dello studio suggeriscono che, a prescindere dall'età e dalla gravità della malattia sottostante, i bambini, gli adolescenti e gli adulti con asma nonché i partecipanti allo studio con BPCO erano in grado, con il dispositivo Spiromax, di generare un flusso inspiratorio simile a quello generato con l'inalatore a polvere secca multidose disponibile in commercio. Il PIFR medio generato dai pazienti con asma o BPCO era superiore a 60 l/min. A queste velocità di flusso, entrambi i dispositivi studiati sono noti per erogare ai polmoni quantità paragonabili di medicamento. Il PIFR è risultato inferiore a 40 l/min in pochissimi pazienti e non sono stati osservati raggruppamenti per età o gravità della malattia.

Farmacocinetica

Assorbimento

La combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo e i corrispondenti monopreparati si sono dimostrati bioequivalenti per quanto riguarda l'esposizione sistemica rispettivamente a budesonide e formoterolo. Ciononostante, dopo l'uso della combinazione a dose fissa è stato notato un leggero aumento della soppressione del cortisolo rispetto a quanto osservato con i monopreparati. Si ritiene che questa differenza non influisca sulla sicurezza clinica.

Non è stata dimostrata alcuna interazione farmacocinetica tra budesonide e formoterolo.

I parametri farmacocinetici dei rispettivi principi attivi sono risultati comparabili sia dopo l'uso di budesonide e formoterolo come monopreparati sia come combinazione a dose fissa. Per budesonide, la AUC è risultata leggermente più alta, la velocità di assorbimento più rapida e la concentrazione plasmatica massima più alta dopo l'uso della combinazione a dose fissa. Per formoterolo, la concentrazione plasmatica massima è risultata simile dopo la somministrazione della combinazione a dose fissa.

La budesonide inalatoria è assorbita rapidamente e la concentrazione plasmatica massima viene raggiunta entro 30 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di budesonide dopo l'inalazione mediante inalatore a polvere variava dal 32% al 44% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è pari a circa il 49% della dose erogata. Nei bambini di 6-16 anni di età, la deposizione polmonare rientra nel medesimo intervallo degli adulti a parità di dose somministrata. Le concentrazioni plasmatiche derivanti non sono state determinate.

Il formoterolo inalatorio è assorbito rapidamente e la concentrazione plasmatica massima viene raggiunta entro 10 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di formoterolo dopo l'inalazione mediante inalatore a polvere variava dal 28% al 49% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è pari a circa il 61% della dose erogata.

Distribuzione

Il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 50% per formoterolo e di circa il 90% per budesonide. Il volume di distribuzione è di circa 4 l/kg per formoterolo e di circa 3 l/kg per budesonide. Formoterolo è inattivato tramite reazioni di coniugazione (si formano metaboliti O-demetilati e deformilati, perlopiù tuttavia considerati come coniugati inattivati). Budesonide subisce un'ampia biotrasformazione (circa il 90%) in metaboliti a bassa attività glucocorticoide al primo passaggio epatico. L'attività glucocorticoide dei metaboliti principali, 6-beta-idrossi-budesonide e 16-alfa-idrossi-prednisolone, è inferiore all'1% di quella di budesonide. Non ci sono segni di interazioni metaboliche o di qualche reazione di sostituzione tra formoterolo e budesonide.

Eliminazione

La maggior parte di una dose di formoterolo viene trasformata dal metabolismo epatico e successivamente eliminata dai reni. Dopo l'inalazione, una percentuale compresa tra l'8% e il 13% della dose erogata di formoterolo è escreta non metabolizzata nelle urine. Formoterolo ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,4 l/min) e l'emivita di eliminazione terminale è di 17 ore.

Budesonide è eliminata per via metabolica principalmente catalizzata dall'enzima CYP3A4. I metaboliti di budesonide vengono eliminati con le urine come tali o in forma coniugata. Nelle urine sono state recuperate solo quantità trascurabili di budesonide immodificata. Budesonide ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,2 l/min) e l'emivita di eliminazione plasmatica dopo somministrazione e.v. è di 4 ore.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

La farmacocinetica di budesonide o formoterolo nei bambini e nei pazienti con insufficienza renale non è nota. L'esposizione di budesonide e formoterolo può risultare aumentata nei pazienti con malattie epatiche.

Linearità/non linearità

L'esposizione sistemica sia a budesonide sia a formoterolo è correlata in modo lineare alla dose somministrata.

Dati preclinici

La tossicità osservata negli studi sugli animali condotti con budesonide e formoterolo somministrati in combinazione o singolarmente si è dimostrata sotto forma di effetti associati ad attività farmacologica esagerata.

Gli studi sulla riproduzione negli animali hanno evidenziato che i corticosteroidi, come ad es. budesonide, causano malformazioni (palatoschisi, malformazioni scheletriche). Tuttavia, i risultati degli studi sperimentali sugli animali non sembrano rilevanti per l'uomo, se si utilizzano le dosi raccomandate. Gli studi sulla riproduzione negli animali con formoterolo hanno dimostrato una leggera riduzione della fertilità nei ratti maschi e perdite degli impianti a esposizione sistemica elevata, nonché una riduzione della sopravvivenza post-natale e del peso alla nascita a esposizioni significativamente più elevate rispetto a quelle raggiunte durante l'uso clinico. Tuttavia, i risultati di questi studi sperimentali sugli animali non sembrano essere rilevanti per l'uso nell'uomo.

Altre indicazioni

Stabilità

Il medicamento non dev'essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Stabilità dopo apertura

Stabilità dopo l'apertura dell'involucro di alluminio: 1 anno.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Non conservare a temperature superiori a 25°C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Tenere chiuso il cappuccio del boccaglio dopo la rimozione dell'involucro di alluminio.

Numero dell'omologazione

70193 (Swissmedic).

Confezioni

DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg con 60 dosi singole: 1 inalatore (B)

DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg con 60 dosi singole: 3 inalatori (B)

L'inalatore è bianco, con un cappuccio del boccaglio semitrasparente di colore bordeaux. Le parti dell'inalatore a contatto con il medicamento e con la mucosa sono in acrilonitrile butadiene stirene (ABS), polietilene (PE) e polipropilene (PP).

Ogni inalatore contiene 60 dosi singole ed è confezionato in un involucro di alluminio.

Titolare dell’omologazione

Teva Pharma AG, Basel.

Stato dell'informazione

Medicamento estero di confronto: luglio 2024.

Con integrazioni rilevanti per la sicurezza da parte di Swissmedic: dicembre 2025.

Numero interno della versione: 1.3