TobraDex® sospensione oftalmica/unguento oftalmico
Novartis Pharma Schweiz AG
Composizione
Principi attivi
Sospensione oftalmica: tobramicina, desametasone.
Unguento oftalmico: tobramicina, desametasone.
Sostanze ausiliarie
Sospensione oftalmica: cloruro di benzalconio (0,1 mg/ml), disodio edetato, cloruro di sodio, solfato di sodio anidro, tiloxapolo, idrossietilcellulosa, acido solforico, idrossido di sodio, acqua depurata.
Unguento oftalmico: clorobutanolo, paraffina liquida, vaselina bianca.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Sospensione oftalmica: 3 mg di tobramicina e 1 mg di desametasone/1 ml.
Unguento oftalmico: 3 mg di tobramicina e 1 mg di desametasone/1 g.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Infiammazioni della sezione anteriore dell'occhio sensibili ai glucocorticoidi con infezione concomitante o rischio di infezione da agenti patogeni sensibili alla tobramicina.
Posologia/Impiego
Sospensione oftalmica
Posologia abituale
Adulti con malattie lievi: 4-6 instillazioni al giorno.
Adulti con malattie gravi: instillare 1-2 gocce ogni 2 ore nella sacca congiuntivale dell'occhio affetto fino alla risoluzione dell'infezione (in generale entro 24-48 ore). Successivamente, la frequenza delle instillazioni verrà ridotta gradualmente in base al quadro clinico del paziente.
Durata della terapia
È importante non interrompere prematuramente il trattamento.
All'inizio del trattamento, non si dovrebbero somministrare più di 20 ml di TobraDex sospensione oftalmica. L'ulteriore somministrazione deve avvenire solo dopo una nuova valutazione del quadro clinico.
Non vi è alcuna esperienza sull'utilizzo del medicamento per un periodo superiore a 20 giorni.
Bambini e adolescenti
Finora, l'uso e la sicurezza di TobraDex sospensione oftalmica nei bambini e negli adolescenti non sono stati esaminati.
Nota
In seguito all'instillazione, si raccomanda di chiudere con cautela la palpebra e il condotto lacrimale. Ciò consente di ridurre l'assorbimento sistemico del medicamento somministrato per via oculare e può portare a una riduzione degli effetti collaterali sistemici.
Unguento oftalmico
Posologia abituale
Gli adulti applicano 1 striscia di unguento di circa 1 cm 3-4 volte al giorno (equivalente in media a 0,077 mg di tobramicina e a 0,026 mg di desametasone) nella sacca congiuntivale dell'occhio affetto.
TobraDex unguento oftalmico può essere somministrato in combinazione con TobraDex sospensione oftalmica in particolare come terapia aggiuntiva notturna prima di andare a letto.
Durata della terapia
All'inizio del trattamento, non si dovrebbero somministrare più di 8 g di TobraDex unguento oftalmico. L'ulteriore somministrazione deve avvenire solo dopo una nuova valutazione del quadro clinico. Non vi è alcuna esperienza sull'utilizzo del medicamento per un periodo superiore a 20 giorni.
Bambini e adolescenti
Finora, l'uso e la sicurezza di TobraDex unguento oftalmico nei bambini e negli adolescenti non sono stati esaminati.
Controindicazioni
·Ipersensibilità a uno dei principi attivi o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie.
·Cheratite da herpes simplex (cheratite dendritica).
·Infezione da virus vaccinico, varicella e altre malattie virali della cornea e della congiuntiva.
·Malattie da funghi dell'occhio o infezioni oculari parassitarie non trattate.
·Infezioni micobatteriche dell'occhio (ad es. tubercolosi oculare).
·In seguito alla rimozione semplice di un corpo estraneo (a causa del potenziale rischio di micosi della congiuntiva lesionata o del rischio di assorbimento eccessivo del medicamento).
·Lesioni e ulcerazioni a carico della cornea (a causa del rischio di esacerbazione dell'infezione o di perforazione della cornea).
·Glaucoma.
Avvertenze e misure precauzionali
Finora, l'uso e la sicurezza di TobraDex sospensione oftalmica/unguento oftalmico nei bambini e negli adolescenti non sono stati esaminati. Pertanto, l'uso di TobraDex sospensione oftalmica/unguento oftalmico nei bambini e negli adolescenti non è raccomandato.
Alcuni pazienti possono manifestare una sensibilizzazione agli aminoglicosidi somministrati per via topica come la tobramicina. Il grado di severità delle reazioni di ipersensibilità varia da effetti locali fino a reazioni generalizzate come eritema, prurito, esantema della cute orticarioide, anafilassi, reazioni anafilattoidi e reazioni bollose. In caso di reazioni di ipersensibilità durante il trattamento, quest'ultimo deve essere interrotto.
Si possono verificare allergie crociate con altri aminoglicosidi. Nei pazienti sensibilizzati alla tobramicina somministrata per via topica, occorre considerare la possibilità di una sensibilizzazione anche ad altri aminoglicosidi somministrati per via topica o sistemica.
Nei pazienti si possono verificare effetti collaterali come neurotossicità, ototossicità e nefrotossicità, che vengono trattati con aminoglicosidi per via sistemica. In caso di somministrazione concomitante di TobraDex gocce oftalmiche/unguento oftalmico con aminoglicosidi sistemici, occorre prestare cautela.
Nei pazienti con patologia neuromuscolare nota o sospetta, come miastenia grave o morbo di Parkinson, TobraDex gocce oftalmiche/unguento oftalmico deve essere prescritto con cautela. A causa del loro potenziale effetto sulla funzione neuromuscolare, gli aminoglicosidi possono causare un'esacerbazione della debolezza muscolare.
Come con tutti gli antibiotici, la somministrazione prolungata di TobraDex può favorire la proliferazione eccessiva di agenti patogeni resistenti. In caso di sovrainfezioni, occorre avviare una terapia adeguata.
La somministrazione prolungata di corticosteroidi topici nell'occhio può comportare un aumento della pressione intraoculare e/o glaucoma con danno del nervo ottico, riduzione dell'acuità visiva e limitazione del campo visivo. Nei pazienti predisposti, l'aumento della pressione intraoculare può manifestarsi già dopo una settimana di trattamento.
In caso di somministrazione di corticosteroidi per oltre 10 giorni, la pressione intraoculare deve essere controllata su base regolare. Ciò vale in particolare nei bambini e negli adolescenti, in quanto presentano un rischio maggiore di aumento della pressione intraoculare indotto da corticosteroidi e possono presentare un innalzamento più rapido della pressione.
Il trattamento prolungato con corticosteroidi topici può causare la formazione di cataratta subcapsulare posteriore. Tale rischio è particolarmente elevato in alcune fasce di pazienti come ad es. nei pazienti affetti da diabete mellito.
I corticosteroidi possono favorire lo sviluppo di infezioni batteriche, virali, micotiche o parassitarie e mascherare i relativi sintomi clinici.
In caso di somministrazione prolungata del medicamento, in particolare in caso di ulcerazione corneale, occorre considerare il rischio di micosi. Se si verifica una micosi, la terapia con corticosteroidi deve essere interrotta.
La somministrazione topica di corticosteroidi può rallentare la cicatrizzazione della cornea. I FANS somministrati per via topica possono rallentare o ritardare il processo di cicatrizzazione. La somministrazione concomitante di FANS e steroidi topici può potenziare i problemi di cicatrizzazione (vedere «Interazioni»).
In presenza di malattie accompagnate da assottigliamento della sclera o della cornea, la somministrazione di corticosteroidi topici può favorire l'insorgenza di perforazioni.
In seguito a un trattamento continuo prolungato o intensivo, in associazione all'assorbimento sistemico di desametasone somministrato per via oculare, i pazienti predisposti, inclusi bambini e pazienti trattati con inibitori del CYP3A4 (inclusi ritonavir e cobicistat) (vedere «Interazioni») possono sviluppare sindrome di Cushing e/o soppressione surrenalica. In questi casi, il trattamento non deve essere interrotto bruscamente, ma deve essere ridotto in modo graduale.
Misure precauzionali generali
Come con tutti i corticosteroidi e i medicamenti antibiotici, TobraDex deve essere somministrato solo in seguito a un attento controllo oftalmologico.
In caso di infezioni oculari purulente acute, i corticosteroidi possono oscurare il quadro clinico o portare all'esacerbazione di un'eventuale infezione sottostante.
Se non si ottiene alcun miglioramento dopo 7-8 giorni di trattamento, devono essere prese in considerazione altre misure terapeutiche.
TobraDex sospensione oftalmica è indicato per l'applicazione topica e non può essere somministrato mediante iniezione.
Portatori di lenti a contatto
TobraDex sospensione oftalmica contiene cloruro di benzalconio, un conservante che può causare irritazione oculare e alterare il colore delle lenti a contatto morbide. Evitare il contatto con lenti a contatto morbide.
I pazienti autorizzati all'utilizzo di lenti a contatto durante il trattamento, devono rimuoverle per instillare TobraDex sospensione oftalmica e attendere almeno 15 minuti prima di riapplicarle.
Interazioni
Non sono stati condotti studi di interazione.
Gli inibitori del CYP3A4, inclusi ritonavir e cobicistat, possono aumentare l'esposizione sistemica, la quale può a sua volta aumentare il rischio di soppressione surrenalica/sindrome di Cushing (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»). La combinazione deve essere evitata a meno che i benefici non superino i rischi di effetti collaterali da corticosteroidi sistemici. In tal caso, l'effetto del corticosteroide sistemico sul paziente deve essere monitorato.
Gli steroidi possono causare un aumento della pressione intraoculare. Tale aspetto deve essere considerato se il paziente riceve un trattamento concomitante con midriatici o agenti antiglaucoma.
La somministrazione concomitante di FANS e steroidi topici può aumentare la possibilità di problemi di cicatrizzazione.
La somministrazione concomitante di barbiturici può ridurre l'effetto farmacologico dei corticosteroidi.
In caso di trattamenti con più di un preparato oftalmico, occorre attendere almeno 5 minuti fra le singole applicazioni. Gli unguenti oftalmici devono essere applicati per ultimi.
Gravidanza/Allattamento
Gravidanza
I dati sull'applicazione topica oculare di tobramicina e desametasone nelle donne in gravidanza sono inesistenti o comunque limitati. In seguito alla somministrazione endovenosa in donne in gravidanza, la tobramicina passa al feto attraverso la placenta. Non si prevede che la tobramicina causi ototossicità a seguito di 'esposizione intrauterina. La somministrazione prolungata o ripetuta di corticosteroidi durante la gravidanza è stata associata ad un aumentato rischio di ritardo della crescita intrauterina. I bambini con madri che hanno ricevuto dosi significative di corticosteroidi durante la gravidanza devono essere attentamente monitorati per i sintomi di insufficienza surrenalica.
Gli studi sugli animali hanno mostrato effetti indesiderati sul feto (vedere «Dati preclinici»).
La somministrazione di TobraDex non è raccomandata durante la gravidanza.
Allattamento
In caso di somministrazione sistemica, la tobramicina viene escreta nel latte materno.
Non sono disponibili dati sull'escrezione del desametasone nel latte materno. Non è noto se la tobramicina e il desametasone siano escreti nel latte materno in seguito a somministrazione topica oculare. Il rischio per il neonato non può essere escluso. Pertanto, in base alla situazione clinica, occorre optare per l'interruzione dell'allattamento o per la sospensione del medicamento.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
L'offuscamento temporaneo della vista e altri disturbi della vista possono compromettere la capacità di guidare veicoli o di impiegare macchine. Se dopo l'applicazione del medicamento si manifesta visione annebbiata, il paziente non deve mettersi alla guida di veicoli né impiegare macchine fino alla scomparsa di tale sintomo.
Effetti indesiderati
Gli effetti collaterali più frequentemente riportati negli studi clinici sono stati dolore oculare, aumento della pressione intraoculare, irritazione oculare e prurito oculare. Tali sintomi sono stati riportati in meno dell'1% dei pazienti.
I seguenti effetti indesiderati si sono verificati durante gli studi clinici e sono classificati in base alla seguente convenzione:
molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100), raro (da ≥1/10'000 a <1/1000) e molto raro (<1/10'000).
Patologie dell'occhio
Non comune: aumento della pressione intraoculare, dolore oculare, irritazione oculare, prurito oculare, fastidio oculare.
Raro: cheratite, allergia oculare, visione annebbiata, occhio secco, iperemia oculare.
Patologie gastrointestinali
Raro: disgeusia.
Effetti indesiderati dopo l'introduzione sul mercato
Inoltre, dopo l'introduzione sul mercato, sono stati segnalati i seguenti effetti collaterali. La frequenza di insorgenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili.
Disturbi del sistema immunitario
Ipersensibilità, reazione anafilattica
Patologie del sistema nervoso
Vertigine, cefalea.
Patologie dell'occhio
Edema palpebrale, eritema palpebrale, midriasi, aumento della produzione lacrimale.
Patologie gastrointestinali
Nausea, disturbi addominali.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Eruzione cutanea, gonfiore al volto, prurito, eritema multiforme.
Ulteriori effetti indesiderati noti per uno dei componenti e che potrebbero verificarsi con TobraDex:
Tobramicina
Patologie dell'occhio: abrasione corneale, disturbi della vista, edema della congiuntiva, secrezioni oculari.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: orticaria, dermatite, madarosi, leucodermia, cute secca.
Desametasone
Patologie dell'occhio: congiuntivite, difetti visibili mediante colorazione vitale della cornea, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, alterazioni sensoriali dell'occhio, croste del margine palpebrale, irritazioni, glaucoma, cheratite ulcerativa, acuità visiva ridotta, erosione corneale, ptosi.
Disturbi del sistema immunitario: ipersensibilità.
Patologie endocrine: sindrome di Cushing, insufficienza surrenalica.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedicinfo.ch.
Posologia eccessiva
In base alle caratteristiche del prodotto, non sono attesi effetti tossici, né attraverso l'applicazione intraoculare né attraverso l'ingestione accidentale.
Segni e sintomi
I sintomi locali di un sovradosaggio (inclusi cheratite puntata, eritema, lacrimazione, palpebre pruriginose, edema) sono spesso simili a quelli degli effetti indesiderati.
È noto che l'applicazione topica di desametasone può occasionalmente causare un aumento della pressione intraoculare.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
S01CA01
Meccanismo d'azione
TobraDex sospensione oftalmica e TobraDex unguento oftalmico contengono due principi attivi, la tobramicina, un antibiotico, e il desametasone, un glucocorticoide. Di conseguenza, TobraDex esercita un effetto battericida sui patogeni gram-negativi e su alcuni patogeni gram-positivi (come ad es. gli stafilococchi) e presenta allo stesso tempo un effetto antinfiammatorio. Come per tutti gli aminoglicosidi, l'effetto battericida della tobramicina si basa sull'inibizione della sintesi proteica della cellula batterica.
Effetto antinfiammatorio
L'effetto antinfiammatorio si basa sul glucocorticoide desametasone.
Farmacodinamica
Non sono disponibili dati in merito.
Efficacia clinica
Durante gli studi in vitro condotti con tobramicina, sono state rilevate le seguenti concentrazioni inibitorie per i principali patogeni che possono essere coinvolti nelle infezioni oculari:
Specie suscettibili (MIC90<4,0 µg/ml)
·Staphylococcus aureus (eccetto specie resistenti alla meticillina)
·Staphylococcus epidermidis
·Streptococcus viridans (specie suscettibili alla penicillina)
·Acinetobacter anitratus
·Haemophilus influenzae
·Haemophilus spp.
·Moraxella spp.
·Pseudomonas aeruginosa
·Escherichia coli
·Klebsiella pneumoniae
·Morganella morganii
·Proteus mirabilis
·Proteus vulgaris
Specie resistenti* (MIC90>16,0 µg/ml)
·Streptococcus pneumoniae
·Streptococcus pyogenes
·Streptococcus viridans (specie resistenti alla penicillina)
·Serratia
* Specie resistente: la classificazione si basa sulla definizione per la terapia sistemica con tobramicina, nella quale si raggiungono concentrazioni sieriche di 4,0 µg/ml.
In caso di applicazione topica sull'occhio, tuttavia, TobraDex viene somministrato a una concentrazione iniziale di 3000 µg/ml.
In alcuni casi, la tobramicina svolge inoltre un'azione antibatterica contro i patogeni resistenti alla gentamicina.
In seguito a un uso prolungato, non è possibile escludere lo sviluppo di resistenza batterica al medicamento.
La tobramicina è particolarmente inefficace contro la clamidia, i funghi e la maggior parte degli anaerobi.
La resistenza crociata tra gli aminoglicosidi dovuta al fattore R si verifica frequentemente. Il tasso di resistenza è del 10% per Pseudomonas aeruginosa ed E. coli, del 12% per le Klebsiella, del 5-20% per Enterobacter spp. e del 20% per Proteus spp.
Farmacocinetica
Tobramicina
Assorbimento
In seguito all'applicazione topica, la tobramicina viene assorbita nella cornea, raggiungendo i valori massimi entro 20 minuti. L'entità della disponibilità sistemica in seguito all'applicazione locale nell'occhio non è nota.
Distribuzione
L'emivita plasmatica della tobramicina è normalmente di 2 ore.
Metabolismo
Eventualmente, è possibile osservare solo una minima trasformazione metabolica.
Eliminazione
La tobramicina viene escreta quasi esclusivamente mediante filtrazione glomerulare.
Desametasone
Assorbimento
Successivamente all'instillazione topica nell'occhio, il desametasone viene assorbito attraverso la cornea nell'umor acqueo. Le concentrazioni massime vengono raggiunte entro 1-2 ore. Anche per il desametasone, la disponibilità sistemica in seguito all'applicazione locale nell'occhio non è nota.
Distribuzione
Per il desametasone, il volume di distribuzione allo stato stazionario in seguito a somministrazione endovenosa era di 0,58 l/kg. Il legame del desametasone alle proteine plasmatiche è pari al 77%.
Metabolismo
Non sono disponibili dati in merito.
Eliminazione
Il desametasone viene prevalentemente escreto sotto forma di metaboliti. L'emivita sistemica è di 3 ore.
Dati preclinici
I dati preclinici derivanti da studi di tossicità in seguito a somministrazione oculare ripetuta non hanno indicato alcun rischio particolare per l'uomo. Gli studi di genotossicità con tobramicina e desametasone hanno dato esito negativo.
Il desametasone si è dimostrato teratogeno (palatoschisi e, in misura minore, altre malformazioni) nei topi e nei conigli quando somministrato per via oculare. Dai casi finora pubblicati non emergono indicazioni di un aumento del rischio di malformazione nell'uomo. Tuttavia, il numero di casi è troppo limitato per poter escludere un rischio con certezza. Nei ratti e nei conigli, la tobramicina non ha mostrato effetti teratogeni.
Gli esperimenti condotti sugli animali hanno mostrato evidenza di effetti neurotossici e nefrotossici nel feto successivamente alla somministrazione sistemica di dosi più elevate. Gli effetti in seguito all'applicazione topica non sono stati studiati.
Cancerogenicità
Gli studi di carcinogenesi condotti con tobramicina nei ratti non hanno mostrato sospetti di potenziale cancerogeno. Non sono stati condotti studi di carcinogenesi con desametasone.
Altre indicazioni
Stabilità
TobraDex sospensione oftalmica/unguento oftalmico non deve essere utilizzato oltre la data di scadenza.
Stabilità dopo apertura
Dopo l'apertura del flacone o del tubetto, non utilizzare il contenuto per più di 30 giorni.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Conservare il flacone o il tubetto a temperatura ambiente (15-25 °C) e fuori dalla portata dei bambini.
Indicazioni per la manipolazione
Sospensione oftalmica: conservare il flacone in posizione verticale e agitare bene prima dell'uso. Dopo l'uso, chiudere bene il flacone.
Una volta aperto il flacone, rimuovere l'anello di sicurezza allentato precedentemente al primo utilizzo.
Unguento oftalmico: dopo l'uso, chiudere bene il tubetto.
Numero dell'omologazione
TobraDex unguento oftalmico: 50767 (Swissmedic).
TobraDex sospensione oftalmica: 50766 (Swissmedic).
Confezioni
TobraDex sospensione oftalmica: flacone contagocce da 5 ml [A]
TobraDex unguento oftalmico: tubetto da 3,5 g [A]
Titolare dell’omologazione
Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; domicilio: 6343 Rotkreuz.
Stato dell'informazione
Ottobre 2019.