Rectogesic^®

Composizione

Principi attivi

Glyceroli trinitras

Sostanze ausiliarie

Propylenglycolum (E 1520), adeps lanae (E 913) 140 mg/g, sorbitani sesquioleas, paraffinum solidum, vaselinum album

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Rectogesic è un unguento rettale bianco-grigiastro.

1 g di unguento rettale contiene 4 mg di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) (40 mg di nitroglicerina come soluzione al 10% in glicole propilenico). Nella dose abituale di 375 mg di Rectogesic sono contenuti ca. 1.5 mg di nitroglicerina (trinitrato di glicerina).

Indicazioni/possibilità d’impiego

Rectogesic 4 mg/g unguento rettale è indicato negli adulti per alleviare il dolore in caso di ragadi anali croniche.

Nel corso dello sviluppo clinico del medicamento è stato riscontrato un effetto moderato nella riduzione dell’intensità del dolore giornaliero medio.

Posologia/impiego

Posologia abituale

Adulti

Per applicare l’unguento è possibile usare una protezione sul dito, ad es. pellicola adesiva o copridito (i copridito sono acquistabili separatamente in farmacia o un punto vendita di articoli sanitari, la pellicola adesiva nel più vicino punto vendita al minuto). Tenere il dito con il copridito parallelamente alla linea di riferimento da 2.5 cm indicata sulla confezione esterna di Rectogesic e comprimere con cautela il tubo per far fuoriuscire un po’ di unguento fino a formare una striscia della stessa lunghezza della linea di riferimento. La quantità di unguento così ottenuta è pari all’incirca a 375 mg di unguento rettale (1.5 mg di nitroglicerina (trinitrato di glicerina). Inserire quindi delicatamente il dito con il copridito nel canale anale fino alla prima falange. La dose indicata di circa 375 mg dell’unguento da 4 mg/g contiene 1.5 mg di nitroglicerina (trinitrato di glicerina). Questa dose deve essere applicata in sede intra-anale ogni dodici ore. Il trattamento può proseguire fino alla diminuzione del dolore senza però superare una durata massima di 8 settimane.

Rectogesic deve essere impiegato per il trattamento dei sintomi acuti di una ragade anale, quando un trattamento conservativo non ha esito positivo.

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica o renale

Non sono disponibili informazioni specifiche sull’uso di Rectogesic in pazienti con compromissioni epatiche o renali.

Pazienti anziani (di età >65 anni)

Non sono disponibili informazioni specifiche sull’uso di Rectogesic in persone anziane.

Bambini e adolescenti

Rectogesic non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni poiché non sono disponibili dati sulla sicurezza e sull’efficacia del medicamento in questa fascia d’età.

Modo di somministrazione

Per uso rettale.

Controindicazioni

·Ipersensibilità al principio attivo nitroglicerina (trinitrato di glicerina) o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione dell’unguento rettale o ad altri nitrati organici.

·Trattamento concomitante con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) come ad es. sildenafil citrato, tadalafil, vardenafil e con altri nitrati organici donatori di monossido d’azoto (NO), ad es. altri prodotti a base di trinitrato di glicerina a lunga durata d’azione lunga, isosorbide dinitrato e nitrito di amile o di butile.

·Trattamento concomitante con riociguat.

·Ipotensione ortostatica, ipotensione o ipovolemia non trattata, poiché l’impiego della nitroglicerina (trinitrato di glicerina) in questi casi può indurre ipotensione grave o shock.

·Aumentata pressione intracranica (ad es. trauma cranico o emorragia cerebrale) o disturbi cerebrovascolari.

·Emicrania o cefalea ricorrente.

·Stenosi aortica o mitralica.

·Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.

·Pericardite costrittiva o tamponamento pericardico.

·Forte anemia.

·Glaucoma ad angolo chiuso.

Avvertenze e misure precauzionali

Il rapporto rischio/beneficio del trattamento con Rectogesic deve essere valutato su base individuale per ogni paziente. A seguito del trattamento con Rectogesic, in alcuni pazienti può manifestarsi forte cefalea. In alcuni di questi casi, è consigliabile effettuare una rivalutazione della posologia corretta. Nei pazienti con rapporto rischio/beneficio negativo è necessario sospendere il trattamento con Rectogesic sotto supervisione medica e avviare un nuovo intervento terapeutico o chirurgico.

Rectogesic deve essere usato con cautela nei pazienti con patologie epatiche o malattie renali gravi.

Occorre evitare una marcata ipotensione, soprattutto per un periodo di tempo prolungato, poiché l’insufficiente perfusione può comportare danni a carico di cervello, cuore, fegato e reni e sussiste il rischio di ischemia, trombosi ed compromissione della funzionalità di questi organi. I pazienti devono essere esortati a passare solo lentamente dalla posizione coricata o seduta a quella eretta, per minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica. Questo consiglio è particolarmente importante per i pazienti ipovolemici e quelli trattati con diuretici. L’ipotensione indotta da nitroglicerina (trinitrato di glicerina) può essere accompagnata da bradicardia paradossa e da un aumento dell’angina pectoris. I pazienti anziani sono più a rischio di sviluppare ipotensione ortostatica, soprattutto se si alzano rapidamente. Non vi sono informazioni specifiche sull’uso di Rectogesic nei pazienti anziani.

L’alcol può potenziare l’effetto ipotensivo della nitroglicerina (trinitrato di glicerina).

Se il medico decide di prescrivere un unguento a base di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) a pazienti con patologie cardiache come ad es. infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca congestizia, è necessario un attento monitoraggio clinico ed emodinamico per evitare il potenziale rischio di ipotensione e tachicardia.

Se i sanguinamenti dovuti alle emorroidi aumentano, il trattamento deve essere interrotto.

Se il dolore anale persiste, può essere necessaria una diagnosi differenziale per escludere altre cause.

La nitroglicerina (trinitrato di glicerina) può interferire con la misurazione delle catecolamine e dell’acido vanilmandelico nelle urine poiché favorisce l’escrezione di queste sostanze.

È richiesta cautela nel trattamento concomitante con una serie di altri medicamenti. Per maggiori informazioni cfr. «Interazioni».

Grasso di lana (E 913)

Rectogesic, unguento rettale contiene grasso di lana (E 913) che può causare reazioni cutanee locali (ad es. dermatite da contatto).

Interazioni

L’assunzione concomitante di altri vasodilatatori, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, beta-bloccanti, diuretici, antipertensivi, antidepressivi triciclici e i principali tranquillanti nonché il consumo di alcol possono potenziare l'effetto di ipotensivo di Rectogesic. Occorre pertanto valutare attentamente l’assunzione concomitante di questi medicamenti prima di iniziare il trattamento con Rectogesic.

L’effetto ipotensivo dei nitrati organici è potenziato dagli inibitori della PDE5 come ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil (cfr. «Controindicazioni»).

L’uso concomitante di Rectogesic con donatori di monossido di azoto (NO) come isoborbide dinitrato e nitrito di amile o butile è controindicato (cfr. «Controindicazioni»).

L’uso di Rectogesic in associazione con riociguat, uno stimulatore della guanilato ciclasi solubile, è controindicato, poiché l’uso concomitante può causare ipotensione (cfr. «Controindicazioni»).

L’acetilcisteina può potenziare l’effetto vasodilatatore della nitroglicerina (trinitrato di glicerina).

L’uso concomitante di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) endovenosa ed eparina endovenosa causa una riduzione dell’efficacia dell’eparina stessa. È necessario uno stretto monitoraggio dei parametri della coagulazione del sangue con conseguente aggiustamento della dose di eparina. L’interruzione di Rectogesic può indurre un brusco aumento del PTT, nel qual caso può essere necessario ridurre la dose di eparina.

L’uso concomitante della nitroglicerina (trinitrato di glicerina) endovenosa e di un attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) può ridurre l’attività trombolitica del t-PA.

L’uso concomitante di Rectogesic e diidroergotamina può aumentare la biodisponibilità della diidroergotamina e indurre vasocostrizione dei vasi cardiaci. Non si può escludere l’eventualità di una alterazione dell’effetto terapeutico di Rectogesic a seguito dell’assunzione di acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili dati sufficienti sull’uso di nitroglicerina (trinitrato di glicerina)in gravidanza. Gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare in via conclusiva effetti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sulla nascita e sullo sviluppo postnatale (cfr. «Dati preclinici»). Rectogesic non deve essere usato durante la gravidanza.

Allattamento

Non è noto se la nitroglicerina (trinitrato di glicerina) venga escreta nel latte materno. A causa di possibili effetti dannosi per il bambino allattato al seno, l’uso di Rectogesic durante l’allattamento non è consigliato (cfr. «Dati preclinici»).

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’impiego di macchine

Non sono stati effettuati studi sugli effetti di Rectogesic sulla capacità di guidare veicoli e sulla capacità di utilizzare macchine. In alcuni pazienti e soprattutto al primo utilizzo, Rectogesic può indurre sensazione di confusione mentale, stordimento, visione offuscata, cefalea o stanchezza. In caso di trattamento con Rectogesic i pazienti devono essere avvisati prima che si mettano alla guida di veicoli o usino macchine.

Effetti indesiderati

In trattati con Rectogesic 4 mg/g unguento rettale, come più comune effetto collaterale del trattamento è stata osservata una cefalea dose-dipendente con frequenza del 57%.

Elenco degli effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati devono essere classificati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA e la frequenza secondo la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10 000, <1/1000), molto raro (<1/10 000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti collaterali che si verificano con l'uso di un unguento a base di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) al 2% (per la profilassi dell'angina pectoris) sono in genere dose-dipendenti. Quasi tutte queste reazioni sono riconducibili all’effetto vasodilatatore. La cefalea, potenzialmente anche forte, è l’effetto collaterale più frequentemente segnalato.

Negli studi clinici di fase III su Rectogesic 4 mg/g unguento rettale, l'incidenza di cefalea lieve, moderata e grave è stata rispettivamente del 18%, 25% e 20%. Nei pazienti che già in precedenza hanno sofferto di emicrania o cefalea frequente è stato riscontrato un più alto rischio di cefalea durante il trattamento (cfr. «Controindicazioni»).

La cefalea può ripresentarsi a ogni applicazione della dose giornaliera, soprattutto in caso di posologie elevate. La cefalea può essere trattata con antidolorifici leggeri, ad es. paracetamolo, e si risolve con la fine del trattamento.

Negli studi clinici sono stati riportati rari casi di ipotensione ortostatica associata a sintomi come vertigine e capogiro. Non sono emersa una tendenza dose-dipendente riconoscibile nella frequenza di questi eventi.

Nella maggior parte di questi pazienti l’ipotensione ortostatica è risultata di lieve intensità, e negli studi clinici di fase III non sono stati riportati eventi di ipotensione ortostatica grave.

In casi isolati, la vertigine o il capogiro hanno portato all’interruzione dell’uso di nitroglicerina (trinitrato di glicerina).

In alcuni pazienti lo stordimento e l’ipotensione (compresa l’ipotensione ortostatica) possono essere sufficientemente gravi da giustificare l’interruzione della terapia.

In casi estremamente rari, i nitrati organici a dosaggi normali hanno provocato metaemoglobinemia in pazienti sani. Il rossore è emerso come n effetto collaterale raro di altri prodotti contenenti nitroglicerina (trinitrato di glicerina).

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Un accidentale sovradosaggio di Rectogesic può causare ipotensione e tachicardia riflessa. Non sono noti antidoti specifici per l’effetto vasodilatatore della nitroglicerina (trinitrato di glicerina) e non sono disponibili studi controllati su un intervento terapeutico in caso di sovradosaggio di nitroglicerina (trinitrato di glicerina). Poiché l’ipotensione indotta dal sovradosaggio di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) è causata da venodilatazione e da ipovolemia arteriosa, in questa situazione occorre impostare una terapia prudente per l’aumento del volume ematico centrale. Può essere sufficiente il sollevamento passivo delle gambe del paziente, ma possono rendersi necessari anche un’infusione endovenosa di soluzione fisiologica normale o di una soluzione simile. In casi eccezionali di ipotensione grave o shock, possono essere necessarie misure di rianimazione.

Una posologia eccessiva può causare inoltre metaemoglobinemia, che deve essere trattata con un’infusione di blu di metilene.

Proprietà/effetti

Codice ATC

C05AE01

Meccanismo d’azione

Il principale effetto farmacologico della nitroglicerina (trinitrato di glicerina), ovvero il rilassamento della muscolatura liscia vascolare, è innescato dal rilascio di monoossido di azoto. Quando l’unguento a base di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) viene applicato per via intra-anale, lo sfintere anale interno si rilassa.

Farmacodinamica

L’aumentato tono dello sfintere anale interno (ma non di quello esterno) è un fattore predisponente per la formazione di ragadi anali. I vasi sanguigni che irrorano l’anoderma scorrono attraverso lo sfintere anale interno (IAS). Pertanto se il tono dello IAS aumenta, l’irrorazione ematica può diminuire e in questa regione può insorgere un’ischemia.

La distensione del retto induce un riflesso inibitorio della zona retto-anale e il rilassamento dello sfintere anale interno. I nervi che trasmettono questo riflesso si trovano nella parete intestinale. Il rilascio del neurotrasmettitore NO da parte di questi nervi ha un ruolo decisivo per la fisiologia dello sfintere anale interno. Nell’uomo, l’NO media il riflesso inibitorio retto-anale producendo un rilassamento dello IAS.

Ha trovato conferma l’associazione tra l’aumentato tono muscolare e spasmo dello IAS e la comparsa di ragadi anali. I pazienti con ragade anale cronica evidenziano mediamente una pressione anale a riposo significativamente più elevata rispetto ai controlli; l’irrorazione sanguigna dell’anoderma nei pazienti con ragade anale cronica è risultata significativamente ridotta rispetto ai controlli. Nei pazienti che a seguito di sfinterectomia hanno registrato una guarigione delle ragadi sono stati dimostrati una riduzione della pressione anale e un miglioramento dell’irrorazione sanguigna dell’anoderma. Ciò costituisce ulteriore evidenza della natura ischemica delle ragadi anali. L’uso topico di un donatore di NO (nitroglicerina o trinitrato di glicerina) induce il rilassamento dello sfintere anale, con conseguente riduzione della pressione anale e miglioramento dell’irrorazione sanguigna dell’anoderma.

Efficacia clinica

Sollievo dal dolore

In tre studi clinici di fase III è stato dimostrato che Rectogesic 4 mg/g unguento rettale ha migliorato rispetto a placebo l’intensità del dolore giornaliero medio, misurato su una scala analogica visiva di 100 mm, associato a ragade anale cronica. Nel primo studio, Rectogesic 4 mg/g unguento rettale ha ridotto l’intensità del dolore giornaliero medio nell’arco di 21 giorni di 13.3 mm (valore basale 39.2 mm) rispetto ai 4.3 mm (valore basale 25.7 mm) con placebo (p <0.0063) e nell’arco di 56 giorni la riduzione è stata mediamente di 18.8 mm con Rectogesic 4 mg/g unguento rettale vs 6.9 mm con placebo (p <0.0001). Ciò corrisponde a un effetto del trattamento (differenza tra la variazione percentuale di Rectogesic e placebo) del 17.2% in 21 giorni e del 21.1% in 56 giorni. Nel secondo studio, Rectogesic 4 mg/g unguento rettale ha ridotto l’intensità del dolore giornaliero medio nell’arco di 21 giorni di 11.1 mm (valore basale 33.4 mm) rispetto ai 7.70 mm (valore basale 34.0 mm) con placebo (p <0.0388) e nell’arco di 56 giorni la riduzione è stata mediamente di 17.2 mm con Rectogesic 4 mg/g unguento rettale vs 13.8 mm con placebo (p <0.0039). Ciò corrisponde a un effetto terapeutico del 10.6% in 21 giorni e del 10.9% in 56 giorni. Nel terza studio, Rectogesic 4 mg/g unguento rettale ha ridotto l’intensità del dolore giornaliero medio nell’arco di 21 giorni di 28.1 mm (valore basale 55.0 mm) rispetto ai 24.9 mm (valore basale 54.1 mm) con placebo (p <0.0489) e nell’arco di 56 giorni la riduzione è stata mediamente di 35.2 mm con Rectogesic 4 mg/g unguento rettale vs 33.8 mm con placebo (p <0.0447). Ciò corrisponde a un effetto terapeutico del 5.1% in 21 giorni e dell’1.5% in 56 giorni.

Effetto di guarigione

In tutti i tre studi, la guarigione delle ragadi anali nei pazienti trattati con Rectogesic 4 mg/g unguento rettale non è risultata statisticamente differente rispetto a placebo. Rectogesic non è indicato per la guarigione delle ragadi anali croniche.

Farmacocinetica

Assorbimento

A seguito dell’applicazione nel canale anale di 0.75 mg di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) sotto forma di unguento allo 0.2%, la biodisponibilità in sei volontari sani è stata del 50% circa.

Distribuzione

Il volume di distribuzione della nitroglicerina (trinitrato di glicerina) è di 3 l/kg.

Metabolismo

Il metabolismo extraepatico è stato dimostrato ad es. per gli eritrociti e le pareti vascolari. I metaboliti iniziali della nitroglicerina (trinitrato di glicerina) sono il nitrato organico e l’1,2- e l’1,3-dinitro glicerolo. L'effetto vasodilatatore dei dinitrati è inferiore a quello della nitroglicerina (trinitrato di glicerina) ma ha un’emivita sierica più lunga. Il loro contributo all’effetto rilassante sullo sfintere anale interno non è noto. I dinitrati vengono poi metabolizzati in mononitrati non vasoattivi e infine in glicerolo e anidride carbonica.

Eliminazione

La clearance da questo volume è estremamente rapida, con un’emivita sierica di circa 3 minuti. I tassi di clearance osservati (quasi 1 l/kg/min) sono notevolmente superiori al flusso ematico nel fegato.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Nessun dato.

Dati preclinici

Tossicità per somministrazione ripetuta

Non sono disponibili studi sulla cancerogenicità o sulla tossicità sistemica di Rectogesic. I dati pubblicati indicano che la somministrazione orale di dosi elevate di nitroglicerina (trinitrato di glicerina) nel quadro di un trattamento a lungo termine può avere effetti tossici (metaemoglobinemia, atrofia testicolare e aspermatogenesi). Tuttavia, questi dati non indicano alcun rischio particolare per l’essere umano nell’uso terapeutico.

Fertilità

In uno studio di riproduzione su tre generazioni, alla dieta di ratti è stata aggiunta nitroglicerina (trinitrato di glicerina) a dosi fino a ca. 434 mg/kg/d per 6 mesi prima dell’accoppiamento della generazione F0. Il trattamento è stato continuato nelle generazioni successive F1 e F2. La dose elevata è stata associata a una riduzione dell’assunzione di cibo e all’aumento ponderale in entrambi i sessi in tutte le coppie. Non è stato dimostrato alcun effetto specifico sulla fertilità della generazione F0. L’infertilità nelle generazioni successive nei maschi che avevano ricevuto dosi elevate era associata a un aumento del tessuto cellulare interstiziale e dell’aspermatogenesi.

Mutagenicità e cancerogenicità

I dati di studi preclinici con nitroglicerina (trinitrato di glicerina) evidenziano un effetto genotossico e cancerogeno esclusivamente con il ceppo di S. TyphimuriumTA1535 deficiente per l’enzima di riparazione, ma non con altri ceppi (test di Ames). Tuttavia, un aumento del rischio di cancro con l’uso terapeutico è considerato altamente improbabile.

Tossicità per la riproduzione

Studi sulla tossicità riproduttiva effettuati nel ratto e nel coniglio con nitroglicerina (trinitrato di glicerina) usata per via endovenosa, intraperitoneale e transdermica a dosaggi non tossici per le madri non hanno rivelato effetti avversi sulla fertilità o sullo sviluppo embrionale. Non sono stati osservati effetti teratogeni. Nel ratto, dopo esposizione in utero durante lo sviluppo fetale è stato osservato un effetto fetotossico (ridotto peso alla nascita) con dosaggi superiori a 1 mg/kg/d (i.p.) e 28 mg/kg/d (via transdermica).

Altre indicazioni

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Richiudere bene il tubo dopo ogni utilizzo.

Dopo l’apertura, consumare entro 8 settimane.

Indicazioni per lo smaltimento

Non gettare i medicamenti nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Restituite i medicamenti scaduti o non più necessari, in uso nelle economie domestiche, presso un punto di dispensazione (farmacie, drogherie, studio medico) o nei punti di raccolta. Queste misure aiutano a proteggere l’ambiente.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Non conservare a temperature superiori a 25°C.

Non congelare.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Numero di omologazione

58099 (Swissmedic)

Confezioni

Tubo da 30 g. [B]

Titolare dell’omologazione

Cederberg GmbH, 4102 Binningen

Stato dell’informazione

Settembre 2026