Naltrexin
Composizione
Principi attivi
Naltrexone come naltrexone cloridrato.
Sostanze ausiliarie
Nucleo della compressa: lattosio monoidrato, cellulosa polverizzata, cellulosa microcristallina, silice colloidale anidra, crospovidone e magnesio stearato.
Rivestimento della compressa: lattosio monoidrato, ipromellosa, titanio diossido, macrogol, ossido di ferro giallo (E172), ossido di ferro rosso (E172) ed ossido di ferro nero (E172).
Una compressa rivestita con film di Naltrexin contiene 126,8 mg di lattosio monoidrato.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Compresse rivestite con film: 50 mg di naltrexone cloridrato equivalgono a 45,2 mg di naltrexone.
Indicazioni/possibilità d’impiego
Supporto farmacologico al trattamento di disassuefazione dopo disintossicazione
§di persone con dipendenza da oppioidi
§di persone con dipendenza da alcol
Naltrexin può essere utilizzato solo come trattamento aggiuntivo all’interno di un programma terapeutico completo che preveda anche un supporto psicologico per le persone disassuefatte e solo dopo esito positivo della disintossicazione. Il trattamento con Naltrexin deve essere avviato e supervisionato da un medico adeguatamente qualificato con esperienza nella terapia delle persone con dipendenza da alcol e oppioidi.
Posologia/impiego
La compressa rivestita con film può essere divisa in corrispondenza della linea di frattura solo per agevolarne l’assunzione, ma non per somministrare una dose da 25 mg.
Prima del trattamento con Naltrexin, è necessario accertarsi che il paziente non stia assumendo oppioidi (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
La terapia deve essere avviata e monitorata da un medico con esperienza nel trattamento di pazienti con dipendenza da oppioidi e alcol secondo le linee guida nazionali.
Il trattamento con Naltrexin deve essere preso in considerazione solo in pazienti che non abbiano assunto oppioidi per un periodo sufficientemente lungo (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Il trattamento deve essere iniziato con basse dosi di Naltrexin secondo lo schema previsto per l’avvio della terapia (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Una dose giornaliera superiore a 150 mg, anche se assunta per un solo giorno, può portare a un aumento della comparsa di effetti collaterali e pertanto non è consigliata.
Dipendenza da oppioidi
La dose giornaliera abituale è di 50 mg di naltrexone cloridrato (equivalenti a 1 compressa).
Il primo giorno di trattamento, il paziente deve ricevere inizialmente mezza compressa ed essere monitorato per 1 ora per eventuali sintomi di astinenza. Se non si manifestano sintomi di astinenza, si può somministrare la restante mezza compressa della dose giornaliera.
Per migliorare la compliance, lo schema posologico può anche essere adattato a una somministrazione tre volte a settimana nel modo seguente: 100 mg (2 compresse) al giorno di naltrexone cloridrato il lunedì e il mercoledì e 150 mg (3 compresse) al giorno di naltrexone cloridrato il venerdì (in totale 350 mg/settimana).
La durata del trattamento è variabile. Si raccomanda una durata di trattamento di almeno 3 mesi, anche se in alcune circostanze può essere necessario un prolungamento della terapia.
Dipendenza da alcol
La dose giornaliera abituale è di 50 mg (equivalenti a 1 compressa).
Naltrexin è una forma di terapia di supporto. Il processo di recupero dei pazienti con dipendenza da alcol che ricevono anche supporto psicologico varia da persona a persona. Si raccomanda una durata di trattamento di almeno 3 mesi, anche se in alcune circostanze può essere necessario un prolungamento della terapia. L’efficacia è stata finora dimostrata in studi controllati della durata massima di sei mesi.
Avvertenza
Naltrexin può causare sintomi di astinenza potenzialmente letali nei pazienti con dipendenza da oppioidi. Pertanto, nei pazienti con dipendenza da oppioidi o in quelli in cui si sospetta l’uso di oppioidi, deve essere eseguito inizialmente un test di provocazione con naloxone (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»), a meno che non sia possibile dimostrare, prima del trattamento con Naltrexin, che il paziente non ha assunto oppioidi negli ultimi 7-10 giorni (esame delle urine negativo).
Istruzioni posologiche speciali
Pazienti con disturbi della funzionalità epatica e/o renale
Naltrexin è controindicato nei pazienti con grave disturbo della funzionalità epatica e/o renale (cfr. «Controindicazioni»).
Naltrexin deve essere somministrato solo con cautela e sotto stretto monitoraggio clinico e di laboratorio in pazienti con disturbi della funzionalità epatica e/o renale di grado lieve o moderato (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
Pazienti anziani
La sicurezza per il trattamento di pazienti anziani non è stata dimostrata. Naltrexin è sconsigliato in questa fascia di età.
Bambini e adolescenti
Naltrexin è sconsigliato in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni. La sicurezza non è stata dimostrata nei bambini.
Controindicazioni
-Ipersensibilità al principio attivo o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione;
-epatite acuta o insufficienza epatica;
-insufficienza epatica grave, come cirrosi epatica di classe Child-Pugh B e C;
-malattia renale grave;
-pazienti con dipendenza da oppioidi che non sono stati precedentemente disintossicati e la cui astinenza non è stata confermata da misure adeguate per un periodo di tempo sufficiente prima dell’inizio della terapia (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»), in quanto possono manifestarsi sintomi di astinenza da oppioidi;
-pazienti con sintomi acuti di astinenza da oppioidi;
-pazienti con esame delle urine positivo per gli oppioidi;
-pazienti con sintomi di astinenza dopo la somministrazione di naloxone cloridrato (risultato positivo del test di provocazione con naloxone);
-combinazione con medicamenti contenenti oppioidi (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» / «Interazioni»);
-combinazione con metadone (cfr. «Interazioni»);
Avvertenze e misure precauzionali
La terapia con Naltrexin deve essere avviata e monitorata da un medico con esperienza nel trattamento di pazienti con dipendenza da oppioidi e alcol secondo le linee guida nazionali.
Nei pazienti con dipendenza da oppioidi, Naltrexin può indurre sintomi di astinenza, che possono manifestarsi entro 5 minuti dall’assunzione e persistere fino a 48 ore. Il trattamento deve essere sintomatico e può includere la somministrazione di oppioidi.
Determinazione dell’astensione da oppioidi
Durante il trattamento con Naltrexin, dosi elevate di oppioidi somministrate in concomitanza possono causare condizioni potenzialmente letali dovute a disturbi respiratori e circolatori. Per questo motivo, prima di iniziare il trattamento si raccomandano controlli delle urine per verificare l’uso di oppioidi.
Se questi controlli delle urine danno esito negativo per 7-10 giorni, ma a livello clinico non si manifestano sintomi di astinenza evidenti, il risultato negativo dell’esame delle urine deve essere verificato mediante test di provocazione con naloxone (Naloxon Challenge). I sintomi di astinenza indotti dal naloxone hanno una durata inferiore rispetto a quelli indotti dal naltrexone.
Test di provocazione con naloxone. Lo schema posologico raccomandato per il test di provocazione con naloxone è il seguente:
-Per via endovenosa: somministrazione endovenosa di 0,2 mg di naloxone cloridrato. Se non si manifestano sintomi di astinenza entro 30 secondi, devono essere somministrati altri 0,6 mg di naloxone cloridrato e.v. Il paziente deve essere monitorato costantemente per i successivi 30 minuti, per identificare immediatamente eventuali segni di sintomi di astinenza.
-Per via sottocutanea: somministrazione sottocutanea di 0,8 mg di naloxone cloridrato. Il paziente deve essere monitorato per 30 minuti per eventuali segni di astinenza.
Se si manifestano sintomi di astinenza, la terapia con Naltrexin non deve essere iniziata. Se il risultato del test è negativo, si può iniziare il trattamento.
Conferma del test. Se si hanno ancora dubbi sul fatto che il paziente non stia effettivamente assumendo oppioidi, l’inizio del trattamento deve essere posticipato di 24 ore. In tal caso, il test deve essere ripetuto con 1,6 mg di naloxone cloridrato.
Il test di provocazione con naloxone non deve essere eseguito in pazienti con sintomi di astinenza clinicamente evidenti o in pazienti con esame delle urine positivo per gli oppioidi.
Un trattamento con Naltrexin può essere iniziato solo dopo che l’oppioide è stato interrotto per un periodo di tempo sufficientemente lungo (circa 5-7 giorni per l’eroina e almeno 10 giorni per il metadone).
I pazienti devono essere avvisati di non neutralizzare il blocco dei recettori utilizzando alte dosi di oppioidi, poiché una volta terminato l’effetto del naltrexone può verificarsi un sovradosaggio acuto da oppioidi potenzialmente fatale. L’assunzione di alte dosi di oppioidi durante il trattamento concomitante con Naltrexin può portare a un’intossicazione da oppioidi potenzialmente letale, a causa della compromissione respiratoria e circolatoria.
I pazienti devono essere avvisati di evitare l’uso concomitante di oppioidi (ad es. oppioidi contenuti in medicamenti antitussivi, oppioidi per il trattamento sintomatico del raffreddore od oppioidi contenuti in farmaci antidiarroici ecc.) durante la terapia con Naltrexin (cfr. «Controindicazioni»).
Se un paziente dovesse tuttavia necessitare di una terapia con oppioidi in casi di emergenza, ad es. per analgesia o anestesia, potrebbe essere necessaria una dose maggiore per ottenere lo stesso effetto terapeutico. In questi casi, anche la depressione respiratoria e i disturbi circolatori possono essere più marcati e durare più a lungo.
Possono comparire anche effetti non mediati dai recettori (ad es. gonfiore del volto, prurito, eritema, diaforesi e altre manifestazioni cutanee e mucose dovute al rilascio di istamina).
Il paziente necessita di particolare attenzione e monitoraggio da parte di personale addestrato in una struttura medica.
L’aumentato rischio di suicidio nei tossicodipendenti, con o senza depressione concomitante, non viene ridotto dal trattamento con Naltrexin.
Naltrexin contiene lattosio monoidrato. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicamento.
Controllo della funzionalità epatica
Il naltrexone ha un effetto epatotossico diretto dose-dipendente.
Il naltrexone viene metabolizzato soprattutto nel fegato ed eliminato principalmente con le urine. Pertanto, in particolare i pazienti con disturbi della funzionalità epatica e/o renale devono essere attentamente monitorati durante la terapia con Naltrexin. Controlli di laboratorio della funzionalità epatica devono essere effettuati prima e regolarmente durante la terapia con Naltrexin. Non è insolito che i pazienti con dipendenza da oppioidi e/o alcol presentino un disturbo della funzionalità epatica.
In pazienti anziani in sovrappeso e affetti da alcolismo (senza precedenti di abuso di droghe) sono state riportate prove di funzionalità epatica anormali dopo l’assunzione di dosi più elevate di naltrexone (fino a 300 mg/giorno).
Interazioni
Non sono stati condotti studi sulle interazioni.
Ad oggi, l’esperienza relativa all’effetto del naltrexone sulla farmacocinetica di altre sostanze è limitata. Il trattamento concomitante con Naltrexin e altri medicamenti deve essere effettuato con cautela e monitorato attentamente. Sono possibili interazioni con sostanze contenenti oppioidi.
Studi in vitro hanno dimostrato che né il naltrexone né il metabolita principale 6-ß-naltrexolo vengono metabolizzati dagli enzimi del CYP450 umani. Pertanto, è improbabile che la farmacocinetica del naltrexone sia influenzata da sostanze che inibiscono o inducono gli enzimi del CYP450.
Poiché il naltrexone è metabolizzato principalmente nel fegato, le sostanze che influenzano il metabolismo epatico potrebbero aumentare o ridurre la concentrazione sierica di naltrexone. Studi sperimentali sugli animali e in vitro hanno evidenziato che il naltrexone e il suo metabolita attivo 6-β-naltrexolo inibiscono il metabolismo epatico dell’aminopiridina e dell’anilina.
Combinazioni controindicate
L’uso concomitante di Naltrexin con medicamenti contenenti oppioidi (analgesici, antitussivi, antidiarroici, terapia sostitutiva) è controindicato (cfr. «Controindicazioni» e «Avvertenze e misure precauzionali»). La somministrazione di metadone nell’ambito di una terapia con antagonisti degli oppioidi comporta il rischio di induzione di sintomi di astinenza.
Combinazioni sconsigliate
L’uso concomitante di Naltrexin con medicamenti antipertensivi ad azione centrale (alfa-metildopa) deve essere evitato.
Deve essere considerato con cautela l’uso concomitante con
barbiturici, benzodiazepine, ansiolitici diversi dalle benzodiazepine (ad es. meprobamato), ipnotici, antidepressivi sedativi (amitriptilina, doxepina, mianserina, trimipramina), antistaminici H1 sedativi, neurolettici (droperidolo).
I dati provenienti da studi di sicurezza e tolleranza sulla co-somministrazione di naltrexone e acamprosato in persone con dipendenza da alcol non in cerca di trattamento hanno evidenziato che l’uso di naltrexone ha aumentato significativamente i livelli plasmatici di acamprosato. Non sono stati condotti studi di interazione con altri psicofarmaci (ad es. disulfiram, amitriptilina, doxepina, litio, clozapina, benzodiazepine).
Sono stati riportati casi di letargia e sonnolenza dopo il trattamento concomitante con naltrexone e tioridazina.
Ad oggi non sono note interazioni tra naltrexone e alcol.
Finora non sono state descritte interazioni tra cocaina e naltrexone.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Non sono disponibili dati clinici sull’uso di naltrexone durante la gravidanza. Dati provenienti da studi sperimentali sugli animali hanno tuttavia evidenziato tossicità per la riproduzione (cfr. «Dati preclinici»). Questi dati non sono sufficienti per stabilire una rilevanza clinica. Il rischio potenziale per l’uomo non è noto. Pertanto, Naltrexin non deve essere utilizzato durante la gravidanza, a meno che il medico curante non ritenga che il potenziale beneficio superi inequivocabilmente il potenziale rischio. Non sono disponibili dati sulla necessità e sulla durata di una contraccezione durante la terapia con Naltrexin.
L’uso di Naltrexin in pazienti in gravidanza con dipendenza da alcol che ricevono una terapia a lungo termine con oppioidi o una terapia sostitutiva con oppioidi, o in donne in gravidanza con dipendenza da oppioidi, comporta il rischio di induzione di una sindrome da astinenza acuta, che può avere gravi conseguenze per la madre e il feto (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
L’uso di Naltrexin deve essere interrotto se vengono prescritti analgesici oppioidi (cfr. «Interazioni»).
Allattamento
Non sono disponibili dati clinici sull’uso di naltrexone durante l’allattamento. Non è noto se il naltrexone o il 6-β-naltrexolo passino nel latte materno. Si raccomanda di non allattare durante il trattamento con naltrexone.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine
Naltrexin può compromettere la capacità di reazione, la capacità di guidare veicoli e la capacità di utilizzare attrezzi o macchine, soprattutto in combinazione con l’alcol.
Effetti indesiderati
I seguenti effetti indesiderati sono classificati secondo la classificazione sistemica organica e la frequenza come segue:
Molto comune (≥1/10)
Comune (<1/10, ≥1/100)
Non comune (<1/100, ≥1/1'000)
Raro (<1/1'000, ≥1/10'000)
Molto raro (<1/10'000)
Gli effetti indesiderati osservati in associazione a Naltrexin sembrano essere uguali nei pazienti con dipendenza da alcol e in quelli con dipendenza da oppioidi.
Infezioni ed infestazioni
Non comune: herpes orale, fungo del piede.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune: linfoadenopatia.
Raro: porpora trombocitopenica idiopatica.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune: mancanza di appetito.
Disturbi psichiatrici
Molto comune: nervosismo, stati di ansia, insonnia.
Comune: irritabilità, psicosi affettiva.
Non comune: allucinazioni, confusione, sconforto, depressione, paranoia, disorientamento, incubi, irrequietezza, sogni anomali.
Raro: idee suicide, tentativi di suicidio.
Molto raro: eccitazione, euforia.
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: cefalea, irrequietezza.
Comune: stordimento.
Non comune: tremore, sonnolenza.
Raro: disturbi del linguaggio.
Patologie dell’occhio
Comune: lacrimazione aumentata.
Non comune: visione annebbiata, irritazione e gonfiore dell’occhio, fotofobia, dolore oculare o stanchezza oculare.
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Non comune: disturbi dell’orecchio, dolore all’orecchio, tinnito, vertigine.
Patologie cardiache
Comune: tachicardia, palpitazioni, anomalie all’ECG.
Patologie vascolari
Non comune: sbalzi di pressione, rossore.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: dolore toracico.
Non comune: congestione nasale, disturbi nasali, rinorrea, starnuti, disturbi orofaringei, aumento dell’espettorato, disturbi sinusali, dispnea, disfonia, tosse, sbadigli.
Patologie gastrointestinali
Molto comune: dolore addominale, nausea, vomito.
Comune: diarrea, stipsi.
Non comune: flatulenza, emorroidi, ulcera, secchezza della bocca.
Patologie epatobiliari
Non comune: disturbi della funzionalità epatica, valori aumentati di bilirubina, epatite (durante il trattamento può verificarsi un aumento delle transaminasi epatiche. Dopo l’interruzione di Naltrexin, le transaminasi tornano ai valori iniziali nell’arco di qualche settimana).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: eruzione cutanea.
Non comune: seborrea, prurito, acne, perdita di capelli.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Molto comune: dolori articolari e muscolari.
Non comune: dolore all’inguine.
Molto raro: rabdomiolisi.
Patologie renali e urinarie
Comune: ritenzione urinaria.
Non comune: pollachiuria, disuria.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Comune: eiaculazione ritardata, disfunzione erettile, disturbi della libido.
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comune: debolezza fisica.
Comune: sete, energia aumentata, brividi, iperidrosi.
Non comune: appetito aumentato, calo ponderale, aumento ponderale, febbre, dolore, sensazione di freddo alle estremità, vampate di calore.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ELVIS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Segni e sintomi
Sono disponibili solo esperienze limitate con il sovradosaggio di naltrexone cloridrato. Gli studi condotti con volontari affetti da schizofrenia trattati con una dose giornaliera massima di 800 mg di naltrexone cloridrato per una settimana non hanno messo in evidenza segni di tossicità.
Trattamento
In caso di sovradosaggio, i pazienti interessati devono essere monitorati costantemente e ricevere un trattamento sintomatico.
Proprietà/effetti
Codice ATC
N07BB04
Meccanismo d’azione
Dipendenza da oppioidi
Naltrexone è un antagonista puro degli oppioidi e blocca gli effetti farmacologici degli oppioidi somministrati (ad es. 1 compressa blocca 25 mg di eroina e.v. per circa 24 ore).
Se i pazienti si somministrano dosi più basse di eroina od oppioidi, il naltrexone impedisce la comparsa di effetti simili a quelli degli oppioidi.
Finora non sono state osservate tolleranza e dipendenza durante il trattamento con naltrexone.
Dipendenza da alcol
Il naltrexone attenua l’effetto euforizzante acuto dell’alcol bloccando i recettori delle endorfine.
Nella disassuefazione dall’alcol, il naltrexone riduce il desiderio smodato di assumere alcol (craving), ma negli studi clinici ha portato ad astinenza completa con una frequenza non maggiore rispetto al placebo. L’effetto non si è protratto oltre il termine della terapia.
Farmacodinamica
Non sono disponibili dati.
Efficacia clinica
Non sono disponibili dati.
Farmacocinetica
Assorbimento
Dopo somministrazione orale, il naltrexone viene assorbito rapidamente e quasi completamente nel tratto gastrointestinale. La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta dopo un’ora ed è pari in media a 13,3 ng/ml con la somministrazione di 50 mg di naltrexone cloridrato.
Distribuzione
Il naltrexone si lega alle proteine plasmatiche per il 21%.
Metabolismo
Dopo l’assorbimento, il naltrexone subisce un ampio (95%) metabolismo di primo passaggio, che dà origine al metabolita principale 6-β-naltrexolo. Anche il 6-β-naltrexolo svolge un’azione antagonista degli oppioidi. I livelli massimi di questo metabolita sono pari a circa 108 ng/ml e vengono raggiunti dopo circa 1 ora.
Eliminazione
L’eliminazione avviene principalmente per via renale. Circa il 60% di una dose somministrata per via orale viene escreto nelle urine entro 48 ore, di cui il 76% come 6-β-naltrexolo, il 16% come idrossi-metossi-naltrexolo e l’8% come naltrexone, ciascuno per la maggior parte in forma glucuronata.
L’emivita del naltrexone nel plasma è di circa 4 ore. L’emivita plasmatica del 6-β-naltrexolo è di circa 13 ore.
L’emivita del blocco dei recettori oppioidi indotto dal naltrexone è di 72-108 ore. Con una dose orale da 50 mg al giorno, somministrata a giorni alterni, il 70-80% dei recettori oppioidi risulta ancora bloccato dopo 48 ore.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Disturbi della funzionalità epatica
Nei pazienti con cirrosi epatica sono state osservate concentrazioni plasmatiche di naltrexone 5-10 volte più elevate.
Dati preclinici
I dati preclinici degli studi convenzionali su farmacologia di sicurezza, tossicità per somministrazione ripetuta, genotossicità e potenziale cancerogeno non evidenziano alcun rischio particolare per l’essere umano. Tuttavia, sono presenti segni di epatotossicità all’aumentare del dosaggio. Nei pazienti trattati con dosi terapeutiche o superiori, sono stati osservati aumenti reversibili degli enzimi epatici (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Effetti indesiderati»).
Il naltrexone (100 mg/kg/giorno, equivalenti a circa 140 volte la dose terapeutica) ha causato un aumento significativo di false gravidanze nel ratto. Inoltre, si è verificata una riduzione del tasso di gravidanze nelle femmine di ratto. La rilevanza di questi studi per la fertilità umana non è nota.
È stato dimostrato che il naltrexone ha un effetto embriotossico e fetotossico nei ratti e nei conigli a una dose 140 volte superiore a quella comunemente utilizzata nell’uomo. Questo effetto è stato evidenziato nei ratti alla dose di 100 mg/kg/giorno di naltrexone prima e durante la gravidanza e nei conigli alla dose di 60 mg/kg/giorno durante la fase di organogenesi.
Altre indicazioni
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento
Conservare a temperatura ambiente (15-25°C) al riparo dalla luce e tenere fuori dalla portata dei bambini.
Avvertenza
Si raccomanda che i pazienti portino con sé un documento di riconoscimento che avvisi della terapia con Naltrexin.
Numero dell’omologazione
56109 (Swissmedic)
Confezioni
Naltrexin compresse rivestite con film (con linea di frattura) 28 (A)
Titolare dell’omologazione
CPS Cito Pharma Services GmbH, 8610 Uster
Stato dell’informazione
Maggio 2022