NICORANDIL RIVOPHARM
Composizione
Principi attivi Nicorandilum. Sostanze ausiliarie
Acidum stearicum, Amylum pregelificatum, Carmellosum natricum conexum corresp. Mannitolum
1 compressa da 10 mg contiene 0.93 mg di sodio, 1 compressa da 20 mg contiene 1.87 mg di sodio.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Compresse da 10 mg (con linea di frattura, divisibili) e 20 mg (con scanalatura decorativa).
Indicazioni/possibilità d’impiego
Nicorandil Rivopharm è usato per il trattamento sintomatico dell'angina pectoris stabile in pazienti adulti non sufficientemente controllati con le terapie antianginose di prima linea (come betabloccanti e/o calcioantagonisti) o che presentano una controindicazione o sono intolleranti a tali terapie.
Posologia/impiego
Posologia abituale
In generale, somministrare 2 volte al giorno 1 compr. di Nicorandil Rivopharm 10.
In caso di risposta insufficiente può essere somministrata fino a 2 volte al giorno 1 compressa di Nicorandil Rivopharm 20. Le compresse vanno assunte al mattino e alla sera, senza masticarle, con un po' di liquido. Le compresse possono essere assunte indipendentemente dai pasti. Le compresse Nicorandil Rivopharm 20 non devono divise alla scanalatura decorativa.
Istruzioni posologiche speciali
Nei pazienti particolarmente predisposti al mal di testa, si può iniziare con una dose iniziale di 5 mg 2 volte al giorno per 2-7 giorni.
Pazienti con disturbi della funzionalità epatica
Nei pazienti con disturbi della funzionalità epatica non sono necessari aggiustamenti della dose.
Pazienti con disturbi della funzionalità renale
Nei pazienti con disturbi della funzionalità renale non sono necessari aggiustamenti della dose.
Pazienti anziani
Non vi sono istruzioni posologiche speciali per i pazienti anziani. Come per tutti i medicamenti, si raccomanda di utilizzare la minima dose efficace.
Bambini e adolescenti
L'uso di Nicorandil Rivopharm non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti, poiché la sicurezza e l'efficacia di Nicorandil Rivopharm non sono state dimostrate in questo gruppo di pazienti.
Controindicazioni
-Ipersensibilità al principio attivo o ad uno degli eccipienti conformemente alla composizione
-Pazienti con shock (incluso lo shock cardiogeno), severa ipotensione o insufficienza cardiaca sinistra con basso volume di riempimento o scompenso cardiaco
-Ipovolemia
-Uso contemporaneo di inibitori della fosfodiesterasi 5 (quali sildenafil, tadalafil, vardenafil)
(cfr. Avvertenze e misure precauzionali; Interazioni), poiché può portare a un severo abbassamento della pressione sanguigna
-Uso contemporaneo di stimolatori della guanilato ciclasi solubile (quali ad es. riociguat), poiché può portare a un severo abbassamento della pressione sanguigna
-Edema polmonare acuto
Avvertenze e misure precauzionali
Ulcere
Con l'uso di nicorandil sono state segnalate ulcere gastrointestinali, cutanee e delle mucose (cfr. Effetti indesiderati).
Ulcere gastrointestinali
Le ulcere dovute a nicorandil possono manifestarsi in sedi diverse nello stesso paziente. Sono resistenti alla terapia e rispondono in genere soltanto all'interruzione del trattamento con nicorandil. Pertanto, in presenza di ulcere, il trattamento con nicorandil va interrotto definitivamente (cfr. Effetti indesiderati). I medici devono essere consapevoli dell'importanza di una diagnosi tempestiva delle ulcere dovute a nicorandil e della rapida interruzione del trattamento con nicorandil in caso di comparsa di tali ulcere. In base alle informazioni disponibili, le ulcere possono manifestarsi già poco dopo l'inizio del trattamento con nicorandil oppure anche dopo diversi anni.
Con nicorandil sono state segnalate emorragie gastrointestinali conseguenti alle ulcere gastrointestinali. Nei pazienti che usano contemporaneamente acido acetilsalicilico o FANS (antiflogistici non steroidei) esiste un rischio aumentato di complicanze severe, quali emorragie gastrointestinali. Occorre quindi cautela qualora si valuti l'uso concomitante di acido acetilsalicilico o FANS e nicorandil (cfr. Interazioni).
In stadio avanzato, le ulcere possono portare a perforazioni, fistole o ascessi. Nei pazienti con diverticolosi, il rischio di fistole o perforazioni intestinali durante il trattamento con nicorandil potrebbe essere particolarmente elevato.
Sono anche state descritte perforazioni gastrointestinali associate all'uso concomitante di nicorandil e corticosteroidi. Occorre quindi cautela qualora si valuti l'uso concomitante di corticosteroidi.
Ulcere oculari
Non comunemente sono stati descritti casi di congiuntivite, ulcera congiuntivale e ulcera corneale in associazione con nicorandil. I pazienti devono essere informati dei segni e sintomi e monitorati strettamente in merito alle ulcere corneali. In presenza di ulcera(e), il trattamento con nicorandil va interrotto (cfr. Effetti indesiderati).
Iperkaliemia
In casi molto rari, durante il trattamento con nicorandil è stata descritta un'iperkaliemia severa. Nicorandil va usato con cautela in associazione con altri medicamenti che aumentano i livelli di potassio, in particolare nei pazienti con disturbi da moderati a severi della funzionalità renale (cfr. Interazioni ed Effetti indesiderati).
Medicamenti ipotensivi
Occorre prudenza in caso di uso contemporaneo di nicorandil e altri medicamenti ipotensivi (cfr. Interazioni).
Insufficienza cardiaca
A causa della mancanza di dati, occorre prudenza nell'uso di nicorandil in pazienti con insufficienza cardiaca di classe NYHA III o IV.
Patologie epatiche
In casi molto rari, nicorandil può causare patologie epatiche.
Inibitori della fosfodiesterasi 5
A causa del loro effetto farmacologico (inibizione della degradazione di cGMP), gli inibitori della fosfodiesterasi 5 (quali sildenafil, tadalafil, vardenafil) potenziano l'effetto ipotensivo dei nitrati e di altri
donatori di NO e possono quindi portare a ipotensione grave, spesso resistente alla terapia. Pertanto, l'uso di inibitori della fosfodiesterasi 5 è controindicato durante il trattamento con Nicorandil Rivopharm. Il paziente deve essere informato di questa interazione potenzialmente fatale.
Medicamenti che bloccano i canali del potassio
Il potenziale effetto di blocco dei canali potassico delle sulfoniluree e l'associato effetto antagonista nei confronti di nicorandil sono di intensità variabile. L'effetto è particolarmente marcato nel sottogruppo di sulfoniluree del quale fa parte la glibenclamide. Nel trattamento di soggetti con diabete di tipo II e rischio di malattia coronarica acuta, questo aspetto va considerato al momento della scelta dell'antidiabetico idoneo.
Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi
Nicorandil Rivopharm va usato con prudenza nei pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Nicorandil ha un effetto parziale dovuto al gruppo del nitrato organico. Il metabolismo dei nitrati organici può portare alla formazione di nitriti, che possono indurre metaemoglobinemia nei pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.
Questo medicamento contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa 10 mg o 20 mg, cioè essenzialmente «senza sodio».
Interazioni
Negli studi sugli animali e nelle analisi nell'uomo non sono state osservate interazioni farmacologiche e farmacocinetiche di nicorandil con acenocumarolo, rifampicina e cimetidina. Le interazioni con β- bloccanti, calcioantagonisti, digossina e con l'associazione di digossina e furosemide non sono state studiate specificamente.
Non si può escludere che, in caso di uso contemporaneo di altri medicamenti che dilatano i vasi sanguigni (vasodilatatori, calcioantagonisti) o di ipotensivi (come ad es. i β-bloccanti), antidepressivi triciclici e alcol, il loro effetto ipotensivo venga potenziato.
La dapoxetina va prescritta con prudenza nei pazienti trattati con nicorandil a causa di una possibile riduzione della tolleranza ortostatica.
Occorre prudenza in caso di somministrazione contemporanea di nicorandil e corticosteroidi, poiché sono stati segnalati casi di perforazione gastrointestinale.
Nei pazienti che usano contemporaneamente FANS, incluso l'acido acetilsalicilico, sia per la profilassi cardiovascolare che per l'uso antinfiammatorio, il rischio di complicanze severe, quali ulcere, perforazioni ed emorragie gastrointestinali, è aumentato (cfr. Avvertenze e misure precauzionali).
Nicorandil va usato con prudenza in associazione con altri medicamenti che possono aumentare i livelli di potassio (cfr. Avvertenze e misure precauzionali ed Effetti indesiderati).
L'effetto ipotensivo dei nitrati per uso acuto e cronico e di altri donatori di NO viene potenziato dagli inibitori della fosfodiesterasi 5 (quali sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pertanto, l'uso di inibitori della fosfodiesterasi 5 è controindicato durante il trattamento con Nicorandil Rivopharm. Qualora siano stati assunti inibitori della fosfodiesterasi 5, l'uso di Nicorandil Rivopharm è controindicato nelle 24 h successive all'assunzione di queste sostanze.
L'uso contemporaneo di nicorandil e stimolatori della guanilato ciclasi solubile (come ad es. riociguat) può portare a un severo abbassamento della pressione sanguigna ed è quindi controindicato
(cfr. Controindicazioni).
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Finora non esistono esperienze in merito all'uso di nicorandil in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali non hanno mostrato effetti teratogeni (cfr. Dati preclinici). Il medicamento non deve essere somministrato durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.
Allattamento
Negli animali, una piccola quantità passa nel latte. Non è noto se, negli esseri umani, nicorandil passi nel latte materno. Pertanto, l'uso di Nicorandil Rivopharm durante l'allattamento non è raccomandato.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine
Nicorandil Rivopharm ha effetti sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine. A causa dell'effetto ipotensivo e dei capogiri e della sensazione di debolezza causati da nicorandil, la capacità di guidare veicoli e la capacità di utilizzare macchine possono essere compromesse. Questo effetto può essere potenziato in associazione con alcol o con l'uso di altri medicamenti ipotensivi. I pazienti devono quindi essere avvisati di non guidare veicoli o utilizzare macchine qualora si manifestino questi sintomi.
Effetti indesiderati
Con l'assunzione di Nicorandil Rivopharm 10/- 20 possono manifestarsi i seguenti effetti indesiderati. Le frequenze sono definite come segue: molto comune ≥10%; comune ≥1%, <10%; non comune
≥0.1%, <1%; raro ≥0.01%, <0.1%; molto raro <0.01%; non nota: basata prevalentemente su segnalazioni spontanee nella sorveglianza post-commercializzazione, la frequenza non può essere stimata con precisione.
Infezioni ed infestazioni Comune: ascessi cutanei.
Non comune: ascessi (anali, genitali o gastrointestinali) (cfr. Avvertenze e misure precauzionali).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto raro: iperkaliemia (cfr. Avvertenze e misure precauzionali, Interazioni).
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: in particolare nei primi giorni di trattamento e in dipendenza della dose, mal di testa transitorio (22-48%).
Comune: capogiri e sensazione di debolezza generale (stanchezza, confusione).
Patologie dell'occhio
Non comune: congiuntivite, ulcera congiuntivale, ulcera corneale (cfr. Avvertenze e misure precauzionali).
Singoli casi: diplopia.
Patologie cardiovascolari
Comune: tachicardia; vasodilatazione cutanea con vampate.
Non comune: abbassamento della pressione sanguigna (cfr. Avvertenze e misure precauzionali).
Patologie gastrointestinali
Comune: diverticolite, emorragie gastrointestinali (cfr. Avvertenze e misure precauzionali), ulcere gastrointestinali quali stomatite, aftosi, ulcera orale, ulcera della lingua, ulcera dell'intestino tenue, ulcera dell'intestino crasso e ulcera anale. In stadio avanzato, queste possono andare incontro a perforazione, formazione di fistole o ascessi o causare emorragie gastrointestinali e perdita di peso (cfr. Avvertenze e misure precauzionali), nausea, vomito.
Non comune: perforazioni gastrointestinali (cfr. Avvertenze e misure precauzionali), fistole gastrointestinali (cfr. Avvertenze e misure precauzionali).
Raro: dolori addominali.
Patologie epatobiliari
Molto raro: disturbi della funzionalità epatica quali epatite, colestasi o ittero.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: ulcere cutanee e delle mucose (soprattutto perianali, genitali e parastomali) (cfr. Avvertenze e misure precauzionali).
Non comune: fistole anali e genitali nonché fistole cutanee (cfr. Avvertenze e misure precauzionali). Raro: eruzione cutanea, prurito.
Molto raro: edema angioneurotico, fotosensibilità.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Raro: mialgie.
La segnalazione del sospetto di effetti collaterali in seguito all'omologazione è di grande importanza e permette un monitoraggio costante del rapporto rischio/beneficio del medicamento. Gli appartenenti alle professioni sanitarie sono invitati a notificare ogni sospetto di effetti collaterali nuovi o gravi attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sono disponibili su www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Segni e sintomi
In caso di sovradosaggio si prevedono vasodilatazione periferica e abbassamento della pressione sanguigna con tachicardia riflessa
Trattamento
In caso di marcato abbassamento della pressione sanguigna vanno adottate misure generali, come ad es. il sollevamento delle gambe. In aggiunta possono essere somministrati espansori di volume e adrenalina o altre sostanze stabilizzanti la circolazione.
Proprietà/effetti
Codice ATC C01DX16
Meccanismo d’azione
Nicorandil, il principio attivo di Nicorandil Rivopharm, è un farmaco per i vasi coronarici. Nicorandil possiede due meccanismi d'azione differenti che inducono il rilassamento della muscolatura liscia vascolare tonica nella circolazione venosa e arteriosa. L'effetto di apertura dei canali del potassio induce l'iperpolarizzazione delle cellule della muscolatura liscia, con conseguente vasodilatazione delle arterie coronariche e periferiche e quindi riduzione del postcarico. Inoltre, la simulazione del precondizionamento ischemico produce un effetto cardioprotettivo. Grazie all'azione del nitrato, si ottiene una vasodilatazione venosa con riduzione del precarico e una dilatazione delle arterie coronariche, con conseguente riduzione del volume di riempimento ventricolare sinistro.
Farmacodinamica
Nicorandil ha anche un effetto diretto sulle arterie coronarie. Nicorandil dilata sia i segmenti coronarici normali, sia quelli stenotici. Inoltre, la riduzione della pressione telediastolica riduce la tensione parietale quale componente extravascolare della resistenza coronarica. Complessivamente, si ottiene un miglioramento del bilancio di O2 nel miocardio con miglioramento del flusso sanguigno.
Nicorandil non ha alcun effetto diretto sulla contrattilità del miocardio.
Efficacia clinica Angina pectoris stabile
Gli studi con dosi singole hanno mostrato l'efficacia di nicorandil orale (5-60 mg) in pazienti con angina da sforzo stabile. Il tempo all'esordio dell'angina pectoris è stato prolungato in misura significativa (20-80%), il tratto ST è stato ridotto in misura significativa (25-90%) e la durata del test da sforzo è stata prolungata (fino al 36%).
L'uso a breve termine di nicorandil orale (2-12 settimane) a dosi di 5 mg tre volte al giorno fino a 10- 40 mg due volte al giorno migliora i parametri in esame (ad es. il tempo all'esordio dell'angina pectoris) e riduce i sintomi in pazienti con angina da sforzo stabile, sia in studi in aperto e controllati verso placebo che nel confronto con altri farmaci per l'angina pectoris. La frequenza degli episodi di angina pectoris è stata ridotta del 50% circa.
In studi a lungo termine è stato osservato il mantenimento dell'efficacia di nicorandil per più di un anno.
L'efficacia è dose-dipendente e una stabilizzazione dell'angina pectoris è stata raggiunta nel 60-80% dei pazienti trattati con 20 mg 2 volte al giorno e nel 20% di quelli trattati con 10 mg 2 volte al giorno. In uno studio a lungo termine in aperto è stato osservato un miglioramento del tempo all'esordio dell'angina pectoris, della durata e dell'abbassamento del tratto ST (risp. del 4, 14 e 33%). Il numero di pazienti con più di tre episodi di angina pectoris alla settimana dopo 12 mesi è stato ridotto dal 64% al 24%.
Angina pectoris instabile
Nicorandil orale (20 mg 2 volte al giorno o 5-10 mg 4 volte al giorno) è efficace anche nei pazienti con angina pectoris instabile che non rispondono a una precedente terapia antianginosa (ad es. con nitrati dell'isosorbide, nifedipina, diltiazem).
In uno studio multicentrico in doppio cieco (n = 188), nicorandil ha ridotto la comparsa di transitorie ischemie miocardiche e tachiaritmie in pazienti con angina pectoris instabile; i pazienti hanno ricevuto per 28 giorni 20 mg di nicorandil 2 volte al giorno o placebo. Complessivamente si sono manifestate 37 ischemie miocardiche accompagnate da dolore o silenti in 11 pazienti (12.4%) trattati con nicorandil. 21 pazienti (21.1%) che ricevevano un placebo hanno manifestato 74 episodi (p = 0.0028/episodi; p = 0.12/numero di pazienti). Nei pazienti trattati con nicorandil si sono manifestati tre episodi di tachicardia ventricolare non prolungata e 4 episodi di tachicardia sopraventricolare, contro 31 e 15 episodi nei pazienti di controllo (p <0.001 e p = 0.017).
La mortalità e la frequenza di infarto miocardico non sono state modificate in misura significativa.
Riduzione delle complicanze nella cardiopatia coronarica
In uno studio in doppio cieco, controllato verso placebo, 5126 pazienti con angina da sforzo e terapia antianginosa standard sono stati randomizzati a nicorandil o placebo. La durata media del follow-up è stata di 1.6 anni. Nell'endpoint primario combinato (cardiopatia coronarica fatale, infarto miocardico non fatale, ricovero non pianificato per disturbi anginosi) è stato osservato un risultato significativo a favore di nicorandil, con un rapporto di rischio di 0.83 (0.72-0.97; p = 0.014). Tra gli endpoint secondari, l'endpoint combinato di morte cardiaca e infarto miocardico non fatale non ha evidenziato differenze significative. Al contrario, l'endpoint combinato «sindrome coronarica acuta» (costituito da morte per cardiopatia coronarica, infarto miocardico non fatale, angina pectoris instabile) e tutti gli eventi cardiovascolari si sono manifestati in misura significativamente minore con nicorandil rispetto al placebo.
Farmacocinetica
Assorbimento
Dopo somministrazione orale, nicorandil viene assorbito rapidamente e completamente nel tratto gastrointestinale, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Le massime concentrazioni plasmatiche si raggiungono dopo circa 30-60 minuti. La biodisponibilità assoluta è del 75% circa. Nicorandil non è soggetto a un significativo effetto di primo passaggio epatico. La concentrazione plasmatica è dipendente in modo lineare dalla dose.
Distribuzione
Nicorandil si lega solo scarsamente alle proteine plasmatiche umane (frazione libera >75%). Negli animali in lattazione, l'1% circa della dose somministrata passa nel latte.
Metabolismo
La degradazione di nicorandil avviene prevalentemente mediante scissione del nitrato e passaggio nel metabolismo della nicotinamide e quindi nel pool vitaminico dell'organismo.
Eliminazione
La riduzione delle concentrazioni plasmatiche presenta due fasi differenti. Oltre a una fase di eliminazione rapida (t½ = 1 ora), riguardante il 96% circa della quantità di principio attivo nel plasma, si osserva una fase di eliminazione lenta tra le ore 8 e 24. Soltanto l'1% circa della dose somministrata è escreto per via renale in forma immodificata e fino all'8% è escreto dopo scissione del gruppo nitrato.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Cimetidina e rifampicina, che sono in grado rispettivamente di inibire o indurre gli enzimi epatici microsomiali, non hanno alcun effetto significativo sulla cinetica di nicorandil.
Disturbi della funzionalità epatica
Finora non sono noti effetti sulla cinetica in pazienti con malattie epatiche.
Disfunzioni renali
Finora non sono noti effetti sulla cinetica in pazienti con disturbi della funzionalità renale.
Pazienti anziani
Finora non sono noti effetti sulla cinetica in pazienti anziani.
Bambini e adolescenti
Non sono disponibili dati farmacocinetici in bambini e adolescenti.
Dati preclinici
Gli studi sugli animali con dosi chiaramente maternotossiche, notevolmente superiori alle dosi terapeutiche abituali nell'uomo, hanno mostrato una certa tossicità per la riproduzione, ad esempio ridotto numero di impianti, aumento del tasso di morte embrionale o fetale e aumento della mortalità nella prole. Non sono stati riscontrati effetti teratogeni e né la capacità di accoppiamento, né il tasso di gravidanza sono risultati compromessi. In condizioni sperimentali, nicorandil non ha mostrato effetti negli studi di mutagenesi e cancerogenesi.
Altre indicazioni
Incompatibilità
Non sono note incompatibilità.
Influenza su metodi diagnostici
Finora non è nota alcuna influenza sui metodi diagnostici.
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.
Stabilità dopo apertura
Nicorandil Rivopharm deve essere utilizzato entro 30 giorni dall'apertura del blister. Se si prende solo metà di una compressa, l'altra metà deve essere scartata, senza essere usata.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Nicorandil Rivopharm è sensibile all’umidità. Conservare le compresse nel blister fino la momeno dell’utilizzo per proteggerle dall’umidità. Non conservare a temperature superiori a 25 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini.
Anche quando il blister è aperto, la confezione garantisce una protezione sufficiente contro l'umidità per le compresse rimanenti per 30 giorni. Quando il blister è iniziato da più di 30 giorni, le compresse non utilizzate devono essere smaltite in modo appropriato.
Oltre alle compresse di Nicorandil Rivopharm, il blister contiene una compressa a setaccio molecolare (senza principio attivo) utilizzata come essiccante e posta in una parte specificamente contrassegnata. Questa compressa non deve essere ingerita. L'eventuale assunzione accidentale di questo essiccante è innocua, ma può portare a un'assunzione scorretta delle compresse contenenti il principio attivo e quindi compromettere l'esito della terapia.
Numero dell’omologazione
60 431 (Swissmedic).
Confezioni
Nicorandil Rivopharm 10 mg compresse (con linea di frattura, divisibili): confezioni da 30 e 60 compresse [B]
Nicorandil Rivopharm 20 mg compresse (con scanalatura decorativa): confezioni da 30 e 60 compresse [B]
Titolare dell’omologazione
Rivopharm SA, 6928 Manno, Svizzera.
Stato dell’informazione
Ottobre 2019.