APO-go^® 50 mg/10 ml, soluzione per infusione in siringa preriempita

Spirig HealthCare AG

Composizione

Principi attivi

Apomorfina cloridrato emiidrato.

Sostanze ausiliarie

Metabisolfito di sodio (E 223) 5 mg/10 ml, acqua per iniettabili, acido muriatico (per la regolazione del pH).

1 siringa preriempita da 10 ml contiene 1,2 mg (0,05 mmol) di sodio.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Soluzione per infusione

1 siringa preriempita da 10 ml contiene 50 mg di apomorfina cloridrato emiidrato (concentrazione 5 mg/ml).

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Per il trattamento di pazienti con malattia di Parkinson con fluttuazioni motorie (fenomeno ON-OFF) che non rispondono al trattamento personalizzato con levodopa (e un inibitore della decarbossilasi periferica) e/o agonisti della dopamina.

Posologia/Impiego

Tipo e durata del trattamento

APO-go 50 mg/10ml soluzione per infusione in siringa preriempita è una soluzione per infusione prediluita, contenuta in una siringa, da somministrare senza diluizione come infusione sottocutanea continua tramite una minipompa e/o una pompa per iniezione. APO-go 50 mg/10ml soluzione per infusione in siringa preriempita non dev'essere somministrata come iniezione intermittente.

APO-go 50 mg/10ml non dev'essere somministrato per via endovenosa.

Condizioni per l'infusione di APO-go 50 mg/10ml

I pazienti devono essere in condizione di riconoscere l'esordio dei propri sintomi OFF. Devono inoltre essere in grado di autosomministrarsi il medicamento per infusione oppure devono avere un caregiver responsabile in grado, al bisogno, di praticare l'infusione del medicamento.

Normalmente i pazienti trattati con apomorfina devono iniziare ad assumere domperidone almeno due giorni prima dell'avvio della terapia. La dose di domperidone deve essere titolata fino a trovare la dose minima efficace e il medicamento dev'essere sospeso al più presto possibile.

Prima di decidere di avviare una terapia con domperidone e apomorfina, occorre valutare attentamente i fattori di rischio per i singoli pazienti di un prolungamento dell'intervallo QT, onde assicurare che il beneficio sia superiore al rischio v. «Avvertenze e misure precauzionali».

Il trattamento con apomorfina dovrebbe essere iniziato in una clinica specializzata e monitorato da parte di un medico esperto nel trattamento della malattia di Parkinson (p. es. un neurologo). Prima di iniziare il trattamento con APO-go 50 mg/10ml, la terapia del paziente con levodopa, con o senza agonisti della dopamina, dovrebbe essere già stata ottimizzata.

Posologia per gli adulti

La dose indicata per ciascun paziente viene fissata con un incremento graduale del dosaggio.

Il dosaggio ottimale di apomorfina cloridrato emiidrato è individuale e varia notevolmente da paziente a paziente. Tuttavia, una volta determinato, rimane relativamente costante per i singoli pazienti: 3–30 mg al giorno. Si raccomanda di non superare una dose giornaliera di 100 mg di apomorfina cloridrato emiidrato. In studi clinici è stato generalmente possibile ridurre parzialmente la dose della levodopa; la possibile riduzione varia notevolmente da paziente a paziente e dev'essere attentamente monitorata da un medico esperto in questa terapia. Non appena stabilita la dose individuale ottimale, in alcuni pazienti è possibile ridurre gradualmente il domperidone. Tuttavia solo in pochi casi è possibile rinunciarvi completamente, senza che compaiano vomito o ipotensione.

Posologia per infusione continua

I pazienti che nella fase di regolazione della dose presentano un buon miglioramento della mobilità motoria (reazione ON), ma che complessivamente, con le iniezioni intermittenti, possono essere regolati solo in modo insufficiente o che necessitano di molte e frequenti iniezioni (più di 10 al giorno), dovrebbero passare all'infusione sottocutanea continua tramite una minipompa o una pompa per iniezione:

Inizio: 1 mg (0,2 ml) di apomorfina cloridrato emiidrato all'ora, con successivo incremento della dose a seconda del miglioramento individuale. Tuttavia l'incremento della velocità d'infusione non dovrebbe superare i 0,5 mg all'ora e tra un incremento di dose e il successivo dovrebbe intercorrere un intervallo di almeno quattro ore.

Velocità d'infusione orarie: 1 mg – 4 mg (0,2–0,8 ml) corrispondenti a 0,015–0,060 mg/kg/ora. Le infusioni dovrebbero essere praticate solo durante la fase di veglia. L'infusione continua nell'arco di 24 ore non è consigliata, tranne nel caso in cui il paziente lamenti marcate complicazioni motorie durante le ore notturne. Non sembra manifestarsi tolleranza all'apomorfina cloridrato emiidrato, purché vi sia un intervallo di tempo notturno senza trattamento di almeno 4 ore.

Il sito d'infusione dev'essere cambiato ogni 12 ore.

Al bisogno e su indicazione del medico, i pazienti possono dover integrare l'infusione continua con un'iniezione in bolo tramite il sistema di pompa infusiva.

Durante l'infusione continua può essere presa in considerazione una riduzione della dose degli altri agonisti della dopamina.

Bambini e adolescenti

APO-go 50 mg/10 ml è controindicato nei bambini e adolescenti sotto i 18 anni (v. «Controindicazioni»).

Pazienti anziani

I pazienti anziani sono ben rappresentati nella popolazione di soggetti affetti dalla malattia di Parkinson e costituiscono una percentuale elevata di quelli studiati durante gli studi clinici sull'apomorfina. La gestione dei pazienti anziani trattati con apomorfina non differisce da quella dei pazienti più giovani. Tuttavia, nei pazienti anziani, si raccomanda estrema cautela a causa del rischio di ipotensione ortostatica.

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Nei pazienti con compromissione renale si può applicare con cautela uno schema di dosaggio simile a quello raccomandato per gli adulti (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Controindicazioni

APO-go 50 mg/10 ml non dev'essere somministrato in caso di:

·Ipersensibilità nei confronti del principio attivo o di una delle sostanze ausiliarie in base alla composizione.

·Pazienti con depressione respiratoria, demenza, psicosi o insufficienza epatica. Il trattamento con apomorfina cloridrato emiidrato non è indicato per i pazienti che manifestano una risposta «ON» alla levodopa contraddistinta da grave discinesia o distonia.

·Uso contestuale di ondansetrone.

APO-go 50 mg/10 ml è controindicato per bambini e adolescenti sotto i 18 anni.

Avvertenze e misure precauzionali

L'apomorfina deve essere somministrata con cautela ai pazienti affetti da malattie renali, polmonari o cardiocircolatorie e a pazienti soggetti a nausea e vomito. In pazienti anziani e/o debilitati, si raccomanda particolare attenzione all'inizio della terapia.

Poiché l'apomorfina può causare ipotensione, anche in caso di pretrattamento con domperidone, si deve prestare particolare attenzione ai pazienti con patologie cardiache preesistenti o ai pazienti che assumono farmaci vasoattivi (come p. es. gli antipertensivi), e soprattutto ai pazienti con ipotensione ortostatica preesistente.

In pazienti che erano stati trattati con levodopa e apomorfina sono stati riferiti casi di anemia emolitica. I pazienti in trattamento con levodopa devono essere sottoposti regolarmente a test ematologici, se utilizzano contestualmente apomorfina.

Si richiede cautela quando si associa APO-go 50 mg/10 ml con altri medicinali, soprattutto quelli con un ristretto intervallo terapeutico (v. «Interazioni»).

In molti pazienti affetti da malattia di Parkinson in fase avanzata coesistono problemi neuropsichiatrici. Ci sono evidenze che, per alcuni pazienti, i disturbi neuropsichiatrici possono essere esacerbati dall'apomorfina; pertanto, si richiede particolare cautela nella somministrazione di apomorfina a tali pazienti.

Con l'uso di apomorfina è stata riscontrata sonnolenza; altri agonisti della dopamina possono scatenare improvvisi colpi di sonno, specie in pazienti con la malattia di Parkinson. I pazienti devono essere avvisati che durante il trattamento con apomorfina possono guidare o utilizzare macchinari solo con estrema cautela. I pazienti che hanno accusato sonnolenza devono astenersi dalla guida e dall'uso di macchinari. In questo caso si può prendere in considerazione una riduzione del dosaggio o la sospensione della terapia.

I pazienti devono essere regolarmente monitorati per lo sviluppo di disturbi del controllo degli impulsi. I pazienti e i loro caregiver devono essere avvisati della possibile insorgenza di alterazioni del comportamento del tipo dei disturbi del controllo degli impulsi, inclusi ludopatia/gioco d'azzardo patologico, aumento della libido, ipersessualità, spese o acquisti compulsivi, alimentazione incontrollata e alimentazione compulsiva. Se si sviluppano tali sintomi, si deve prendere in considerazione una riduzione della dose o la sospensione graduale del trattamento.

Nel sito di iniezione possono comparire indurimenti e noduli generalmente asintomatici. Con l'uso a lungo queste manifestazioni cutanee possono persistere ed essere accompagnate da arrossamento e dolenzia. Le biopsie cutanee di questi pazienti evidenziavano una infiltrazione del tessuto grasso sottocutaneo. Bisogna prestare attenzione affinché le regioni con lesioni non si infettino. Nel sito di iniezione può manifestarsi prurito. Questi effetti locali sottocutanei possono talvolta ridursi, scegliendo ogni volta siti di iniezione diversi. In determinate circostanze una riduzione delle zone con noduli e indurimenti si può ottenere con l'impiego di ultrasuoni (se disponibili).

Poiché l'apomorfina, soprattutto a dosi elevate, può causare il prolungamento dell'intervallo QT, si deve prestare particolare attenzione durante il trattamento di pazienti a rischio di torsione di punta e di pazienti che contestualmente assumono medicamenti che possono causare il prolungamento dell'intervallo QT.

Quando l'apomorfina è utilizzata in associazione con il domperidone, prima di iniziare il trattamento è necessario valutare attentamente i fattori di rischio nel singolo paziente. Tale attenta valutazione dev'essere fatta sia prima di iniziare la terapia sia durante il trattamento. Fattori di rischio importanti includono gravi patologie cardiache di base, quali insufficienza cardiaca congestizia, grave compromissione epatica o significativa alterazione elettrolitica. Occorre inoltre valutare quei medicamenti in grado di interferire con l'equilibrio elettrolitico, il metabolismo del CYP3A4 o l'intervallo QT. È consigliabile monitorare l'effetto sull'intervallo QTc. Si deve effettuare un ECG:

·prima del trattamento con domperidone

·durante la fase iniziale del trattamento e,

·successivamente, secondo quanto clinicamente indicato.

Il paziente deve essere avvisato di segnalare possibili sintomi cardiaci quali palpitazioni, sincope o presincope. Deve inoltre segnalare alterazioni cliniche che potrebbero provocare ipokaliemia, quali gastroenterite o l'avvio di una terapia diuretica. A ogni visita medica, devono essere rivalutati i fattori di rischio.

In alcuni pazienti in terapia con APO-go 50 mg/10 ml è stata osservata la sindrome da disregolazione dopaminergica (DDS). Si tratta di un disturbo da dipendenza che porta a un uso eccessivo del prodotto o di altri medicamenti dopaminergici. Prima di iniziare il trattamento, i pazienti e i loro caregiver devono essere avvertiti del rischio potenziale di sviluppo della DDS (v. anche «Effetti indesiderati»).

APO-go 50 mg / 10 ml soluzione per infusione in siringa preriempita contiene sodio metabisolfito (E 223) che, raramente, può causare gravi reazioni allergiche e broncospasmo.

APO-go 50 mg / 10 ml soluzione per infusione in siringa preriempita contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per siringa da 10 ml di soluzione per infusione, ovvero è praticamente «privo di sodio».

Interazioni

I pazienti selezionati per il trattamento con apomorfina cloridrato emiidrato, quasi certamente stanno già assumendo altri farmaci per la malattia di Parkinson. Nelle fasi iniziali della terapia con apomorfina il paziente deve essere monitorato per effetti indesiderati insoliti o segni di potenziamento dell'effetto.

I medicamenti neurolettici, se utilizzati con apomorfina, possono avere un effetto antagonista. Esiste una potenziale interazione tra clozapina e apomorfina, tuttavia la clozapina può essere utilizzata anche per ridurre complicanze neuropsichiatriche. Se si devono somministrare farmaci neurolettici in pazienti affetti da malattia di Parkinson e trattati con agonisti della dopamina, si può prendere in considerazione una riduzione graduale della dose di apomorfina, quando la somministrazione avviene tramite minipompa e/o pompa per iniezione (in rari casi sono stati osservati sintomi indicativi di sindrome neurolettica maligna con una brusca interruzione della terapia dopaminergica).

Farmaci antipertensivi e cardioattivi: anche in caso di cosomministrazione con il domperidone, l'apomorfina può potenziare gli effetti antipertensivi di questi medicamenti (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Si raccomanda di evitare la somministrazione di apomorfina con altri medicamenti che possono prolungare l'intervallo QT (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Sulla base delle segnalazioni di profonda ipotensione e perdita di conoscenza quando l'apomorfina veniva somministrata con ondansetrone, l'uso concomitante di apomorfina e ondansetrone è controindicato (v. «Controindicazioni»).

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

In considerazione dell'età della popolazione di pazienti trattate, è improbabile che si verifichi una gravidanza. Non sono disponibili dati sull'uso di apomorfina in gravidanza. Gli studi sulla riproduzione animale non indicano alcun effetto teratogeno. Tuttavia dosi somministrate a femmine di ratto, tossiche per le madri, hanno causato un peggioramento del comportamento materno di cura della prole che poteva portare ad arresto respiratorio nei neonati. Il rischio potenziale nell'uomo non è noto (v. «Dati preclinici»). APO-go 50 mg/10 ml non dev'essere somministrato in gravidanza, salvo il caso in cui fosse chiaramente necessario.

Allattamento

Non è noto se l'apomorfina passi al latte materno. Tuttavia durante la terapia con apomorfina le madri dovrebbero evitare di allattare.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

I pazienti in terapia con apomorfina, che accusano sonnolenza e/o colpi di sonno, devono essere avvisati di astenersi dalla guida di veicoli o dall'espletamento di attività (come p. es. l'uso di macchinari), in cui un calo dell'attenzione espone loro stessi o altri al rischio di lesioni o di morte, finché i colpi di sonno ricorrenti e la sonnolenza non si verifichino più (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati vengono di seguito elencati per classe sistemica organica e frequenza. La frequenza viene definita come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1000), molto raro (<1/10'000).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Non comune: anemia emolitica e test di Coombs positivo (entrambi in caso di cosomministrazione di levodopa e apomorfina).

Raro: eosinofilia.

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazioni di ipersensibilità (compresa anafilassi e broncospasmo) a causa della presenza del metabisolfito di sodio.

Disturbi psichiatrici

Molto comune: allucinazioni.

Non comune: disturbi neuropsichiatrici (compresa lieve confusione transitoria e allucinazioni ottiche).

Non nota: sindrome da disregolazione dopaminergica. La sindrome da disregolazione dopaminergica (DDS) è un disturbo di dipendenza osservato in alcuni pazienti trattati con APO-go 50 mg / 10 ml. I pazienti che ne sono affetti presentano un abuso compulsivo di medicamenti dopaminergici a dosi superiori a quelle richieste per un adeguato controllo dei sintomi motori della malattia di Parkinson. In alcuni casi ciò può causare gravi discinesie (v. anche «Avvertenze e misure precauzionali»).

Patologie del sistema nervoso

Comune: sonnolenza.

Non comune: durante i periodi ON discinesie che, in casi rari, richiedono l'interruzione della terapia.

Frequenza non nota: è stato riferito che pazienti, i quali avevano usato agonisti della dopamina, compresa l'apomorfina, in particolare ad alti dosaggi, per il trattamento della malattia di Parkinson, presentavano segni di ludopatia/gioco d'azzardo patologico, aumento della libido e ipersessualità, spese o acquisti compulsivi, alimentazione incontrollata e fame compulsiva. Tali comportamenti generalmente regredivano con una riduzione della dose o con la sospensione del trattamento. Sincope.

Patologie vascolari

Non comune: ipotensione ortostatica (generalmente transitoria).

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: difficoltà respiratorie.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea e vomito (soprattutto all'inizio del trattamento); sedazione temporanea (indipendente dalla dose, specie all'inizio della terapia).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: eruzioni cutanee locali e generalizzate.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Molto comune: indurimenti sottocutanei e formazione di noduli nel sito di iniezione (normalmente asintomatici, a dosi elevate accompagnati da arrossamento e dolorabilità).

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Ci sono scarse esperienze cliniche per quanto riguarda il sovradosaggio di apomorfina attraverso questa via di somministrazione. I sintomi di sovradosaggio possono essere trattati empiricamente, come di seguito suggerito:

L'emesi eccessiva può essere trattata con domperidone.

La depressione respiratoria può essere trattata con naloxone.

La bradicardia può essere trattata con atropina.

Ipotensione: devono essere messe in atto misure appropriate, ad esempio sollevare i piedi del letto.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

N04BC07

Meccanismo d'azione

L'apomorfina è un agonista diretto dei recettori D1 e D2 che non causa sovrapposizioni con il trasporto o il metabolismo della levodopa. In animali da laboratorio sani l'uso dell'apomorfina sopprime il tasso di attività delle cellule nigrostriatali e provoca a basse dosi una riduzione dell'attività locomotoria. Si ritiene che questo effetto sia da ricondurre a un'inibizione presinaptica del rilascio di dopamina endogena. Ciononostante l'effetto sulla compromissione motoria di pazienti con la malattia di Parkinson è probabilmente trasmesso dai recettori postsinaptici. Questa modalità di azione bifasica si osserva anche nell'uomo.

Farmacodinamica

V. Meccanismo d'azione.

Efficacia clinica

Non ci sono dati disponibili.

Farmacocinetica

Assorbimento

Dopo l'iniezione sottocutanea di apomorfina, la sua distribuzione e degradazione si possono descrivere come rispondenti a un modello bicompartimentale. All'interno di tale modello l'emivita di distribuzione è di 5 (± 1,1) minuti, mentre l'emivita di eliminazione è di 33 (± 3,9) minuti. L'effetto clinico è ben correlato al livello di apomorfina nel liquor. L'apomorfina viene assorbita rapidamente e completamente dal tessuto sottocutaneo, il che si correla con il rapido instaurarsi dell'effetto clinico (4-12 minuti).

Distribuzione

V. Assorbimento.

Metabolismo

Il metabolismo dell'apomorfina avviene per glucuronazione e solfonazione di almeno il 10% della quantità complessiva; non sono stati descritti altri meccanismi metabolici.

Eliminazione

La breve durata dell'effetto clinico del principio attivo (ca. 1 ora) si spiega con la sua rapida eliminazione.

Dati preclinici

Studi di tossicità per somministrazione sottocutanea ripetuta non hanno evidenziato rischi particolari per l'uso clinico nell'uomo.

Indagini di genotossicità condotte in vitro hanno mostrato effetti mutageni e clastogeni che sono probabilmente da ricondurre ai prodotti dell'ossidazione dell'apomorfina. Tuttavia studi in vivo sull'apomorfina non hanno evidenziato effetti genotossici.

L'effetto dell'apomorfina sulla riproduzione è stato studiato nel ratto e nel coniglio. L'apomorfina non si è rivelata teratogena per nessuna delle due specie. Nel ratto uno studio sullo sviluppo pre e postnatale ha tuttavia constatato che dosaggi tossici per le madri causavano un peggioramento del comportamento materno di cura della prole che poteva portare ad arresto respiratorio nei neonati. Non si rilevavano ripercussioni sulla fertilità. Non sono stati eseguiti studi di cancerogenicità.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Poiché non sono stati condotti studi di incompatibilità, non si può somministrare questo medicamento in combinazione con altri medicamenti.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Dopo l'apertura utilizzare subito la siringa preriempita. Eliminare le siringhe preriempite inutilizzate o parzialmente utilizzate.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C), nella confezione originale, al riparo dalla luce e fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Se la soluzione assume una colorazione verde, se appare torbida o con particelle visibili, la siringa preriempita non dev'essere utilizzata.

Numero dell'omologazione

63176 (Swissmedic)

Confezioni

APO-go 50 mg/10 ml siringhe preriempite con soluzione per infusione: 5. [B]

APO-go 50 mg/10 ml siringhe preriempite con soluzione per infusione: 2 x 5 siringhe preriempite (confezione multipla). [B]

Titolare dell’omologazione

Spirig HealthCare AG, 4622 Egerkingen

Stato dell'informazione

Ottobre 2020