Forsteo^®

Eli Lilly (Suisse) SA

Composizione

Principi attivi

Teriparatide (rhPTH(1-34), prodotto in E. coli usando la tecnologia del DNA ricombinante, è identico alla sequenza con aminoacido 34 N-terminale dell'ormone paratiroideo umano endogeno.

Sostanze ausiliarie

·Acido acetico glaciale

·Acetato di sodio (anidro)

·Mannitolo

·Metacresolo (conservante)

·Acido cloridrico (per la regolazione del pH)

·Idrossido di sodio (per la regolazione del pH)

·Acqua per preparazioni iniettabili

Contiene al massimo 0.53 mg di sodio per ml.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Soluzione iniettabile in penna pre-riempita per uso sottocutaneo. Soluzione incolore, limpida.

Una penna pre-riempita da 2.4 ml contiene 600 microgrammi di teriparatide (corrispondenti a 250 microgrammi per ml).

Ogni dose da 80 microlitri contiene 20 microgrammi di teriparatide.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Forsteo è indicato per il trattamento delle donne in postmenopausa con osteoporosi conclamata e aumentato rischio di frattura. Nelle donne in postmenopausa con osteoporosi è stata dimostrata una riduzione significativa dell'incidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali.

Forsteo è indicato negli uomini con osteoporosi primaria o ipogonadica con elevato rischio di frattura. Negli uomini con osteoporosi primaria o ipogonadica, Forsteo aumenta la densità minerale ossea.

Trattamento dell'osteoporosi indotta dai glucocorticoidi negli adulti con elevato rischio di frattura.

Posologia/Impiego

L'impiego può essere effettuato solo da un medico che vanti una esperienza specifica nel trattamento dell'osteoporosi.

I pazienti devono essere istruiti a seguire tecniche d'iniezione appropriate. Attenersi alle istruzioni per l'uso della penna pre-riempita.

Non sussistono esperienze con l'associazione fra Forsteo e altre terapie contro l'osteoporosi anti-riassorbenti (ad es. bifosfonati).

Dopo la conclusione della terapia con teriparatide, i pazienti possono proseguire con altre terapie per l'osteoporosi.

Per garantire la tracciabilità dei medicamenti biotecnologici, si raccomanda di prendere nota del nome commerciale e del numero di lotto in occasione di ogni trattamento.

Posologia abituale

La dose raccomandata di Forsteo è di 20 microgrammi somministrati una volta al giorno tramite iniezione sottocutanea nella coscia o nell'addome.

Si raccomanda l'integrazione con calcio e vitamina D nei pazienti in cui l'assunzione di queste sostanze con la dieta è inadeguata.

Durata della terapia

L'efficacia e la sicurezza non sono dimostrate nel caso di trattamenti di oltre 24 mesi. È pertanto consigliata una durata del trattamento massima di 24 mesi.

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

La sicurezza e l'efficacia non sono state studiate nei pazienti con funzionalità epatica compromessa.

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Forsteo non deve essere utilizzato nei pazienti con insufficienza renale grave. In caso di urolitiasi, Forsteo deve essere utilizzato solo con cautela, come pure in caso di compromissione moderata della funzionalità renale.

Bambini e adolescenti

La sicurezza e l'efficacia di Forsteo nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite. Forsteo non deve essere utilizzato nei pazienti pediatrici (al di sotto di 18 anni).

Giovani adulti prima della saldatura delle epifisi

Forsteo non deve essere utilizzato nei giovani adulti con epifisi non ancora saldate.

Pazienti anziani

La sicurezza e l'efficacia di Forsteo sono state studiate in donne con un'età media di 69,5 anni. Non è necessario alcun aggiustamento della dose in funzione dell'età.

Controindicazioni

·Altre malattie metaboliche delle ossa (compresi l'iperparatiroidismo e la sindrome di Paget) diverse dall'osteoporosi primaria e aumento ingiustificato dei livelli di fosfatasi alcalina.

·Precedente terapia radiante dello scheletro. Precedente terapia radiante dello scheletro da fonte esterna o da fonte interna (impianto).

·Ipercalcemia preesistente (data la possibilità di un aggravamento dell'ipercalcemia).

·Metastasi ossee precedenti o esistenti o tumori ossei maligni.

·Grave insufficienza renale.

·Bambini e adolescenti.

·Giovani adulti prima della saldatura delle epifisi.

·Gravidanza, allattamento.

·Ipersensibilità a teriparatide o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie

Avvertenze e misure precauzionali

Nei ratti, in funzione della dose e della durata del trattamento, è stata riscontrata un'elevata incidenza di osteosarcomi (tumori ossei maligni) (vedere «Dati preclinici»). Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, la durata del trattamento raccomandata di 24 mesi non deve essere superata.

Il trattamento con Forsteo della durata di 24 mesi non deve essere ripetuto.

I seguenti gruppi di pazienti presentano un rischio elevato di sviluppare osteosarcomi e devono pertanto essere esclusi da un trattamento con Forsteo (vedere «Controindicazioni»):

·Pazienti con malattia di Paget o con un aumento ingiustificato della fosfatasi alcalina.

·Bambini e adolescenti.

·Precedente terapia radiante dello scheletro.

Ipotensione

Negli studi clinici a breve termine con Forsteo sono stati osservati episodi isolati di ipotensione ortostatica transitoria. In genere tali eventi iniziavano entro 4 ore dalla somministrazione della dose e si risolvevano spontaneamente entro un periodo di tempo variabile da alcuni minuti a poche ore. Nel caso di ipotensione ortostatica transitoria, questa si manifestava a seguito delle prime somministrazioni, si attenuava facendo assumere ai soggetti una posizione distesa e non precludeva la continuazione del trattamento.

Ipercalcemia

Forsteo non è stato studiato in pazienti con un'ipercalcemia preesistente. Questi pazienti devono essere esclusi da un trattamento con Forsteo, in quanto l'ipercalcemia potrebbe intensificarsi. Nei pazienti con valori normali della calcemia, dopo iniezione di teriparatide sono stati osservati aumenti lievi e transitori delle concentrazioni sieriche di calcio. Dopo ogni dose di teriparatide le concentrazioni sieriche di calcio hanno raggiunto un massimo tra le 4 e le 6 ore, per tornare poi ai valori basali entro 16 - 24 ore. Questi effetti devono essere sempre tenuti in considerazione, poiché le concentrazioni sieriche di calcio osservate nelle 16 ore successive a una dose possono riflettere l'effetto farmacologico di teriparatide. Un'ipercalcemia persistente non è stata osservata negli studi clinici con Forsteo. Se viene riscontrata un'ipercalcemia persistente, il trattamento con Forsteo deve essere interrotto fino a quando non sia stata chiarita la causa dell'ipercalcemia.

I pazienti nei quali è noto un disturbo ipercalcemico, quale l'iperparatiroidismo primario, non devono essere trattati con Forsteo (vedere «Controindicazioni»).

Durante la terapia non è richiesto un monitoraggio del calcio di routine.

Urolitiasi

Forsteo non è stato studiato in pazienti con una urolitiasi preesistente. Forsteo deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con urolitiasi in fase attiva o recente perché può potenzialmente peggiorare questa condizione.

Livelli di calcio urinario: Forsteo aumenta l'escrezione di calcio nelle urine; tuttavia, la frequenza di ipercalciuria negli studi clinici condotti in pazienti trattati con Forsteo e in pazienti trattati con placebo era simile (vedere «Farmacocinetica, Disturbi della funzionalità renale»).

Esami di laboratorio

Funzione renale: Negli studi clinici non sono stati osservati effetti indesiderati clinicamente rilevanti sulla funzione renale. Sono stati determinati: clearance della creatinina, indice di azoto ureico ematico (BUN), creatinina ed elettroliti nel siero; peso specifico e pH dell'urina; sedimento urinario. Non sono stati condotti studi a lungo termine su pazienti con grave insufficienza renale, pazienti in dialisi acuta o cronica o pazienti con trapianti renali funzionanti.

Deve essere usata cautela nei pazienti con compromissione di grado moderato della funzione renale.

Concentrazioni sieriche di acido urico: Forsteo aumenta le concentrazioni di acido urico nel siero. Negli studi clinici, il 2.8% dei pazienti trattati con Forsteo aveva concentrazioni sieriche di acido urico che oltrepassavano il limite superiore dei valori nella norma rispetto allo 0.7% dei pazienti trattati con placebo. L'iperuricemia non ha tuttavia ingenerato un incremento di attacchi di gotta, artralgie o urolitiasi.

Sostanze ausiliarie di particolare interesse

Questo medicamento contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè è essenzialmente «senza sodio».

Interazioni

Interazioni farmacodinamiche

Influsso di altri medicamenti sull'efficacia di teriparatide

La co-somministrazione di raloxifene o di una terapia ormonale sostitutiva con Forsteo non ha modificato né gli effetti di Forsteo sul calcio sierico o urinario né gli eventi clinici avversi.

Non sono disponibili dati in merito all'utilizzo contemporaneo di altre terapie anti-riassorbenti per la cura dell'osteoporosi (ad es. bifosfonati) insieme a teriparatide.

Influsso di teriparatide sull'efficacia di altri medicamenti

In uno studio su 15 soggetti sani cui veniva somministrata giornalmente digossina fino al raggiungimento dello stato stazionario, una singola dose di teriparatide non ha modificato l'effetto cardiaco della digossina. In caso di un'ipercalcemia aumenta però la tossicità da digitale. Poiché teriparatide determina transitoriamente aumenti della calcemia, Forsteo deve essere assunto con cautela nei pazienti che assumono digitale.

In studi di interazione farmacodinamica non sono state osservate interazioni clinicamente rilevanti tra teriparatide e idroclorotiazide, furosemide, atenololo nonché forme 'retard' di diltiazem, nifedipina, felodipina e nisoldipina.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Studi effettuati sui conigli hanno evidenziato una tossicità sul sistema riproduttivo (vedere «Dati preclinici»). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto.

Forsteo non deve essere utilizzato durante la gravidanza (vedere «Controindicazioni»).

Allattamento

Non è noto se teriparatide venga escreto nel latte materno. Forsteo non deve essere utilizzato durante l'allattamento (vedere «Controindicazioni»).

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Non sono stati condotti studi sugli effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine. Tuttavia, in alcuni pazienti è stata osservata ipotensione ortostatica o capogiro a carattere transitorio. Questi pazienti devono astenersi dalla guida o dall'uso di macchinari fino a che i sintomi non siano scomparsi.

Effetti indesiderati

Lista degli effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati sono classificati per classi di sistemi e organi MedDRA e per frequenza secondo la seguente convenzione:

«molto comune» (≥1/10),

«comune» (≥1/100, <1/10),

«non comune» (≥1/1'000, <1/100),

«raro» (≥1/10'000, <1/1'000),

«molto raro» (<1/10'000),

«non nota» (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Comune: anemia.

Patologie del sistema immunitario

Raro: anafilassi.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Comune: ipercolesterolemia.

Non comune: ipercalcemia > 2,76 mmol/l (11 mg/dl).

Raro: ipercalcemia > 3,25 mmol/l (13 mg/dl).

Disturbi psichiatrici

Comune: depressione.

Patologie del sistema nervoso

Comune: vertigini, insonnia, sindrome sciatica, sincope, cefalea.

Patologie dell'orecchio e del labirinto

Comune: vertigini.

Patologie cardiache

Comune: angina pectoris, palpitazioni cardiache.

Non comune: tachicardia.

Patologie vascolari

Comune: ipertensione, ipotensione.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: rinite, tosse aumentata, faringite, dispnea, polmonite.

Non comune: enfisema.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, stipsi, diarrea, dispepsia, vomito, patologia gastrointestinale, patologia dentale.

Non comune: emorroidi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: eruzione cutanea, sudorazione.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Molto comune: artralgia 10,1%.

Comune: crampi alle gambe, crampi dorsali.

Non comune: mialgia, artralgia, crampi muscolari.

Molto raro: crampi gravi della muscolatura dorsale.

Patologie renali e urinarie

Non comune: incontinenza urinaria, poliuria, urgenza minzionale, nefrolitiasi.

Raro: insufficienza renale / deterioramento della funzionalità renale.

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Molto comune: dolore 21,3%.

Comune: astenia, dolori cervicali, reazioni lievi e transitorie in sede di iniezione con dolore, gonfiore, eritema, ematomi locali, prurito e lievi sanguinamenti in sede di iniezione.

Raro: dispnea acuta, edema della regione orale e facciale, orticaria generalizzata, dolore toracico, anafilassi.

Esami diagnostici

Comune: iperuricemia.

Non comune: aumento di peso, soffi cardiaci, aumento della fosfatasi alcalina

Forsteo può provocare un lieve aumento transitorio della calcemia. Quando si prelevano campioni di sangue da un paziente, si consiglia di farlo almeno 16 ore dopo l'ultima iniezione di Forsteo.

Forsteo può provocare lievi incrementi della secrezione di calcio nell'urina, ma l'incidenza di una ipercalciuria non si è tuttavia differenziata negli studi clinici da quella dei pazienti trattati con placebo (vedere «Misure precauzionali»).

Immunogenicità: in un ampio studio clinico, nel 2.8% delle donne che hanno ricevuto Forsteo, sono stati trovati anticorpi che presentavano una reazione crociata con teriparatide. Abitualmente gli anticorpi venivano inizialmente scoperti dopo 12 mesi di trattamento e diminuivano dopo la cessazione della terapia. Non c'è stata evidenza di reazioni di ipersensibilità, di reazioni allergiche, di effetti sulla calcemia o di effetti sulla risposta della densità minerale ossea.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Durante gli studi clinici non sono stati segnalati casi di sovradosaggio. Forsteo è stato tollerato molto bene in dosi singole fino a 100 µg. In uno studio clinico sono state tollerate molto bene dosi di 60 µg al giorno per 6 settimane.

Segni e sintomi

Gli effetti di un sovradosaggio che potrebbero essere attesi comprendono un'ipercalcemia ritardata e il rischio di ipotensione ortostatica. Possono verificarsi anche nausea, vomito, capogiro e cefalea.

Esperienza di sovradosaggio basata su segnalazioni spontanee dopo commercializzazione

Fra le segnalazioni spontanee dopo commercializzazione, ci sono stati casi di errori nella somministrazione del medicinale in cui l'intero contenuto della penna con teriparatide (fino a 800 µg) era stato somministrato come dose singola. Gli eventi transitori riportati hanno compreso nausea, debolezza/letargia e ipotensione. In alcuni casi, a seguito del sovradosaggio non si è verificato nessun evento avverso. Non sono stati riferiti casi con esito fatale associati al sovradosaggio.

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico per Forsteo. Il trattamento di un sospetto sovradosaggio deve comprendere la sospensione temporanea di Forsteo, il monitoraggio della calcemia e l'attuazione di appropriate misure di supporto, come l'idratazione.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

H05AA02

Meccanismo d'azione

L'ormone paratiroideo endogeno (PTH) costituito da 84 aminoacidi è il principale regolatore del metabolismo del calcio e del fosfato nelle ossa e nei reni. L'attività fisiologica del PTH comprende la stimolazione dell'osteogenesi mediante effetti diretti sulle cellule deputate alla formazione di osso (osteoblasti) aumentando indirettamente l'assorbimento intestinale del calcio ed aumentando il riassorbimento tubulare di calcio e l'eliminazione renale di fosfato. L'attività biologica del PTH si esplica mediante il legame con recettori PTH specifici siti sulla superficie delle cellule. Forsteo [rhPTH(1-34)] è il frammento attivo (1-34) dell'ormone paratiroideo umano endogeno che viene prodotto mediante tecnologia del DNA ricombinante. Forsteo si lega a questi recettori con la stessa affinità del PTH e ha un effetto su ossa e reni analogo a quello del PTH. Come per il PTH endogeno, verosimilmente Forsteo non si accumula nelle ossa o in altri tessuti.

Farmacodinamica

Forsteo è un medicamento che ricostituisce le ossa per il trattamento dell'osteoporosi. Gli effetti di Forsteo sulle ossa dipendono dal tipo di esposizione sistemica. La somministrazione di Forsteo una volta al giorno aumenta l'apposizione di nuovo tessuto osseo sulle superfici trabecolari e corticali dell'osso (endostio e periostio) mediante stimolazione preferenziale dell'attività osteoblastica rispetto a quella osteoclastica. Al contrario, un eccesso continuo di PTH endogeno può essere pregiudizievole per lo scheletro, poiché può stimolare maggiormente il riassorbimento osseo rispetto alla formazione ossea.

Efficacia clinica

Il programma clinico ha incluso studi su donne in postmenopausa e uomini con osteoporosi. Le donne sono state trattate fino a 24 mesi per valutare l'effetto sulle fratture vertebrali. Gli uomini sono stati trattati fino a 14 mesi per valutare l'effetto sulla densità minerale ossea. Fra gli uomini e le donne che hanno partecipato agli studi sul trattamento con teriparatide, sono state osservate sistematicamente 1930 persone per 18 mesi in uno studio di follow-up dopo la fine del trattamento.

Trattamento delle donne in postmenopausa con osteoporosi

Lo studio registrativo comprendeva 1637 donne in postmenopausa (con età media di 69.5 anni). Al basale, il 90% delle pazienti aveva una o più fratture vertebrali. Ogni giorno tutte le pazienti hanno ricevuto 1000 mg di calcio e almeno 400 UI di vitamina D. I risultati dopo un periodo di trattamento con Forsteo fino a 24 mesi (mediamente: 19 mesi) dimostrano una riduzione significativa delle fratture.

Effetto sulle fratture vertebrali: Forsteo, somministrato su una durata mediana di 19 mesi, ha ridotto significativamente, rispetto a un placebo, il rischio e la gravità di nuove fratture vertebrali nelle donne in postmenopausa con osteoporosi. Forsteo ha ridotto l'incidenza di una o più nuove fratture vertebrali del 65% e le fratture multiple del 77% (Tabella 3). 11 donne devono essere trattate su una durata media di 19 mesi per prevenire una o più fratture vertebrali.

Effetto sulle fratture non vertebrali: Forsteo ha ridotto significativamente l'incidenza globale di fratture non vertebrali dovute all'osteoporosi, come le fratture del polso, delle costole, del malleolo, dell'omero, dell'anca, del piede, del bacino e altre, del 53%.

Effetto sulla densità minerale ossea: Forsteo ha aumentato rapidamente la densità minerale ossea delle vertebre lombari. Un incremento significativo è stato osservato già dopo 3 mesi ed è proseguito per l'intera durata del trattamento. Dopo una durata media del trattamento di 19 mesi la densità minerale ossea rispetto al placebo è aumentata del 9% nelle vertebre lombari nonché del 4% nell'anca (p<0.001). L'efficacia di teriparatide è risultata indipendente dall'età, dal metabolismo fisiologico osseo e dalla densità minerale ossea al basale.

Efficacia in presenza di dolori dorsali: Forsteo ha ridotto significativamente l'incidenza e la gravità dei dolori dorsali. Fra le donne con osteoporosi postmenopausale, è stata osservata una riduzione significativa del 26% rispetto al placebo (p=0.017) delle segnalazioni spontanee di nuovi dolori dorsali o di un peggioramento di dolori dorsali esistenti.

Effetto sulla riduzione della statura: fra le 86 donne in postmenopausa che hanno subito fratture vertebrali, le donne trattate con Forsteo hanno sperimentato una riduzione staturale significativamente inferiore a quelle trattate con placebo (p=0.001).

Istologia ossea: l'effetto di Forsteo sull'istologia ossea è stata esaminata in 61 donne in postmenopausa che erano state trattate per 24 mesi con placebo o con 20 e 40 µg di Forsteo al giorno, a mezzo di una biopsia sacro-iliaca. L'incremento della densità minerale ossea e la resistenza alle fratture ottenuta grazie a Forsteo non sono accompagnati da alcun segno di tossicità cellulare o di effetti avversi sull'architettura ossea o sulla mineralizzazione. Questi risultati ottenuti da biopsie ossee umane equivalgono a quelli riscontrati in studi preclinici condotti sui primati.

Efficacia sulle fratture post-trattamento: al termine del trattamento con Forsteo 1262 donne in postmenopausa che avevano partecipato allo studio registrativo sono state arruolate in uno studio di follow-up post-terapeutico. Nell'arco di 18 mesi il 50% circa delle donne, a prescindere dal precedente braccio di trattamento, ha iniziato un trattamento autorizzato dell'osteoporosi (non teriparatide) a discrezione del medico. Ogni giorno tutte le donne hanno ricevuto 1000 mg di calcio e almeno 400 UI di vitamina D.

Durante una media di 18 mesi dopo la sospensione del trattamento con Forsteo, le donne precedentemente trattate con Forsteo hanno registrato una significativa riduzione del 40% del rischio relativo di nuove fratture vertebrali rispetto al placebo. Questa riduzione del rischio relativo era simile nelle donne con e senza trattamento per l'osteoporosi (rispettivamente 41% e 37%). Durante l'intero periodo di osservazione, nelle donne precedentemente trattate con Forsteo, rispetto al placebo, è stata riscontrata una riduzione del 42% del rischio di fratture non vertebrali dovute all'osteoporosi.

I dati di questi studi dimostrano che, indipendentemente dal trattamento di follow-up scelto, il rischio di una fattura era ridotto nelle pazienti precedentemente trattate con Forsteo.

In uno studio in aperto, 503 donne in postmenopausa con grave osteoporosi e una frattura da osteoporosi verificatasi nei 3 anni precedenti (l'83% aveva ricevuto una precedente terapia per osteoporosi) sono state trattate con Forsteo fino a 24 mesi. A 24 mesi, l'aumento medio della BMD nel tratto lombare della colonna vertebrale, del femore in toto e del collo femorale è stato, rispettivamente, del 10.5%, 2.6% e 3.9%. Da 18 a 24 mesi l'aumento medio della densità minerale ossea nel tratto lombare della colonna vertebrale, del femore in toto e del collo femorale è stato, rispettivamente, dell'1.4%, 1.2% e 1.6%.

Osteoporosi maschile

L'efficacia della somministrazione di Forsteo una volta al giorno è stata dimostrata in uno studio clinico in doppio cieco, controllato con placebo, che ha coinvolto 437 uomini. Questi uomini avevano o una osteoporosi idiopatica o una osteoporosi dovuta a un ipogonadismo primario. Tutti i pazienti hanno ricevuto ogni giorno 1000 mg di calcio nonché almeno 400 UI di vitamina D e sono stati trattati fino a 14 mesi.

In questo studio Forsteo ha aumentato rapidamente negli uomini la densità minerale ossea della vertebra lombare. Questo incremento è stato precoce e significativo solo dopo 3 mesi ed è proseguito nel corso dell'intera durata del trattamento. Dopo una durata media del trattamento di 11 mesi la densità minerale ossea della colonna vertebrale è aumentata in media del 5% e quella dell'anca dell'1%. L'aumento della densità minerale ossea è stato analogo negli uomini con osteoporosi ipogonadica o idiopatica. L'efficacia di teriparatide è risultata indipendente dall'età, dal metabolismo fisiologico osseo e dalla densità minerale ossea al basale.

Tabella 3

* p 0.001 rispetto a placebo

** IC = intervallo di confidenza

Osteoporosi indotta dai glucocorticoidi

L'efficacia di Forsteo in uomini e donne (N=428) che ricevevano una prolungato trattamento con glucocorticoidi per via sistemica (almeno 5 mg/die di prednisone o equivalente per almeno 3 mesi) è stata dimostrata nei 18 mesi iniziali di uno studio della durata totale di 36 mesi, in doppio cieco, randomizzato e controllato verso un comparatore attivo (alendronato 10 mg/die). Al basale, il 28% dei pazienti aveva una o più fratture vertebrali confermate radiograficamente. Tutti i pazienti ricevevano ogni giorno 1000 mg di calcio e 800 UI di vitamina D.

Questo studio includeva donne in postmenopausa (N=277), donne in premenopausa (N=67) e uomini (N=83). Al basale, le donne in postmenopausa avevano un'età media di 61 anni, una BMD a livello del tratto lombare della colonna vertebrale con un T-score medio di -2.7 e mediamente una dose equivalente di prednisone di 7.5 mg. Il 34% presentava una o più fratture vertebrali confermate radiograficamente. Le donne in premenopausa avevano un'età media di 37 anni, una BMD media a livello del tratto lombare della colonna vertebrale con un T-score medio di -2.5 e mediamente una dose equivalente di prednisone di 10 mg/die. Il 9% presentava una o più fratture vertebrali confermate radiograficamente. Gli uomini avevano un'età media di 57 anni, una BMD a livello del tratto lombare della colonna vertebrale con un T-score medio di -2.2 e mediamente una dose equivalente di prednisone di 10 mg/die. Il 24% presentava una o più fratture vertebrali confermate radiograficamente.

Il 69% dei pazienti ha completato i 18 mesi relativi alla fase iniziale dello studio. Al termine della fase iniziale di 18 mesi, Forsteo aveva aumentato significativamente la densità minerale ossea (BMD) del tratto lombare della colonna vertebrale (7.2%) rispetto all'alendronato (3.4%) (p<0.001). Forsteo aveva aumentato la BMD a livello del femore in toto (3.6%), rispetto all'alendronato (2.2%) (p<0.01), così come a livello del collo femorale (3.7%) rispetto all'alendronato (2.1%) (p<0.05).

Tra i 18 e i 24 mesi nei pazienti trattati con teriparatide, a livello del tratto lombare della colonna vertebrale, del femore in toto e del collo femorale la BMD è aumentata, rispettivamente, di un ulteriore 1.7%, 0.9% e 0.4%.

A 36 mesi, l'analisi di radiografie alla colonna vertebrale di 169 pazienti trattati con alendronato e di 173 pazienti trattati con Forsteo mostrava che 13 pazienti nel gruppo trattato con alendronato (7.7%) avevano presentato una nuova frattura vertebrale rispetto a 3 pazienti nel gruppo trattato con Forsteo (1.7%) (p=0.01). Inoltre, 15 pazienti su 214 del gruppo trattato con alendronato (7%) avevano presentato una frattura non vertebrale rispetto a 16 pazienti su 214 del gruppo trattato con Forsteo (7.5%) (p=0.84).

Nelle donne in premenopausa, l'aumento della BMD dal basale al finale durante i 18 mesi dell'osservazione risultava significativamente maggiore nel gruppo trattato con Forsteo rispetto al gruppo trattato con alendronato a livello del tratto lombare della colonna vertebrale (4.2% rispetto a -1.9%; p<0.001) e a livello del femore in toto (3.8% rispetto a 0.9%; p=0.005). Comunque, non era dimostrato nessun effetto significativo sull'incidenza di nuove fratture.

Farmacocinetica

Assorbimento

Dopo iniezione sottocutanea (s.c.) Forsteo raggiunge una biodisponibilità assoluta del 95%. Dopo iniezione sottocutanea di una dose di 20 µg, il picco di concentrazione molare di Forsteo ha superato brevemente il limite superiore dei valori di riferimento della concentrazione di PTH endogeno (65 pg/ml [7.0 pM]) per circa 30 minuti da 4 a 5 volte e si è ridotto a una concentrazione non rilevabile nell'arco di 3 ore. La durata media di esposizione sistemica (PTH endogeno più Forsteo) su 24 ore non ha superato il limite superiore dei valori normali ed è inferiore ai livelli rilevabili nei pazienti con iperparatiroidismo lieve.

Distribuzione

Il volume di distribuzione è circa 1.7 l/kg. L'emivita di Forsteo è approssimativamente di 1 ora quando viene somministrato per via sottocutanea, e questo rispecchia il tempo richiesto per l'assorbimento dal sito di iniezione.

Metabolismo

Non sono stati condotti studi sul metabolismo o sull'eliminazione nel trattamento con Forsteo, tuttavia si ipotizza che il metabolismo periferico del paratormone si esplichi principalmente nel fegato e nei reni.

Eliminazione

Forsteo viene eliminato mediante clearance epatica ed extra-epatica (circa 62 l/ora nelle donne e 94 l/ora negli uomini).

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Sesso

L'esposizione sistemica di Forsteo negli uomini è del 20-30% inferiore rispetto alle donne. Tuttavia, non vi è stata alcuna differenza legata al sesso in relazione a sicurezza, tolleranza o effetti farmacodinamici. Non è richiesto un aggiustamento della dose in base al sesso.

Disturbi della funzionalità epatica

I dati preclinici indicano che Forsteo viene metabolizzato principalmente nelle cellule epatiche di Kupffer. Pertanto, è improbabile che le patologie in cui la funzione degli epatociti è limitata abbiano un effetto clinicamente significativo sull'esposizione sistemica a Forsteo (vedere «Proprietà/Effetti»).

Disturbi della funzionalità renale

A seguito della somministrazione di una dose singola di Forsteo in pazienti con compromissione cronica lieve, media o grave della funzione renale, non sono state rilevate differenze clinicamente rilevanti in relazione a farmacocinetica e sicurezza.

Tuttavia, qualche paziente con disturbi della funzione renale (CrCl <30 ml/min.) trattato con Forsteo ha presentato un aumento dell'AUC e di t1/2 e un aumento più contenuto del calcio sierico e urinario con una C_max invariata. Non sono stati condotti studi a lungo termine sull'efficacia e sulla sicurezza in pazienti con concentrazioni sieriche di creatinina <177 µmol/l. Non è stato condotto alcuno studio nei pazienti dializzati.

Insufficienza cardiaca

Fra i pazienti affetti da insufficienza cardiaca stabile (New York Heart Association Class I-III più disfunzione cardiaca comprovata), che avevano ricevuto due dosi singole di 20 µg Forsteo, non sono state rilevate alterazioni clinicamente rilevanti in relazione a farmacocinetica, pressione sanguigna, frequenza cardiaca e altri parametri di sicurezza. Non è richiesto un aggiustamento della dose in presenza di una insufficienza cardiaca da lieve e media. Non sussistono dati su pazienti con insufficienza cardiaca grave.

Pazienti anziani

Non sono state rilevate differenze nella farmacocinetica in relazione all'età (intervallo da 31 a 85 anni).

Dati preclinici

Cancerogenicità

Nei ratti trattati giornalmente quasi per tutta la vita con iniezioni di teriparatide da 5,30 o 75 µg/kg si è verificato un forte aumento dell’osteogenesi dipendente dalla dose e un’elevata incidenza di osteosarcomi (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»). Gli osteosarcomi, tumori ossei maligni rari nei ratti, sono stati osservati in ratti di genere maschile e femminile in tutti i gruppi di dosaggio. Nei ratti, gli osteosarcomi si sono manifestati solo in combinazione con un forte aumento dell’osteogenesi. Teriparatide non ha aumentato l’incidenza di neoplasie di altro tipo nei ratti.

Un secondo studio sulla cancerogenicità ha stabilito che la comparsa di osteosarcomi dipende dalla dose e dalla durata del trattamento. Ratti femmina che avevano raggiunto la maturità scheletrica e che hanno ricevuto dosi giornaliere di teriparatide di 5 µg/kg per 6 o 20 mesi, non hanno sviluppato osteosarcomi. Questo livello di dosaggio senza effetti osservati (no-observed-effect-level [NOEL]) nel senso di neoplasie ossee corrisponde a un’esposizione sistemica tre volte superiore a quella di donne in post-menopausa e uomini ai quali viene somministrata una dose stabilita sulla base dell’AUC di 20 µg (ca. 0.3 µg/kg).

La rilevanza di questi risultati per l’uomo non è effettivamente nota, ma non si sono osservati osteosarcomi né durante gli studi clinici né durante il periodo di osservazione successivo al trattamento. Non sono stati riscontrati tumori ossei neanche nelle scimmie sottoposte a ovariectomia, tenute sotto osservazione per 18 mesi o durante un periodo successivo di 3 anni dopo la fine della terapia. Un aumento cronico del livello di PTH nel sangue, che si manifesta clinicamente nell’iperparatiroidismo primario o secondario, non è associato a un rischio elevato di osteosarcoma.

Gli studi sugli animali hanno dimostrato che un flusso sanguigno epatico fortemente ridotto diminuisce l’apporto di PTH nel sistema di degradazione principale e di conseguenza anche l’escrezione di PTH (I-84). Studi in vitro hanno dimostrato che il sistema di degradazione principale è rappresentato da cellule fagocitarie specifiche del fegato ad elevata capacità nei capillari sinusoidi del fegato. Sono queste cellule di Kupffer epatiche, e non gli epatociti, a frammentare il PTH (I-34) e il PTH (I-84). In seguito i frammenti vengono eliminati dalla circolazione sanguigna attraverso i reni.

Tossicità per la riproduzione

Forsteo non ha avuto effetti teratogeni nei ratti, nei topi o nei conigli. Nelle coniglie gravide, a dosi > 3 µg/kg si è osservata mortalità embrionale o fetale riconducibile all’aumento dei livelli di calcio nel sangue. A dosi fino a 300 µg/kg Forsteo non ha compromesso la fertilità di ratti maschi o femmine.

Mutagenicità

Forsteo non è risultato genotossico in nessuno dei seguenti sistemi di test: test di Ames per la mutagenesi batterica con o senza attivazione metabolica, test del linfoma murino per le mutazioni delle cellule mammarie, test delle aberrazioni cromosomiche nelle cellule ovariche del criceto cinese e test del micronucleo in vivo sui topi.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Non essendo stati eseguiti studi di compatibilità, questo medicamento non deve essere miscelato con altri medicamenti.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Dopo il primo utilizzo, la penna pre-riempita può essere utilizzata per un massimo di 28 giorni se conservata a una temperatura compresa fra 2° e 8°C. Gettare l'eventuale soluzione residua rimanente.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare in frigorifero (2-8°C).

Non congelare. Non utilizzare il medicamento se è stato congelato.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

La manipolazione della penna pre-riempita è descritta nelle istruzioni per l'uso.

Forsteo deve essere limpido e incolore. Non utilizzare Forsteo se si nota la presenza di particelle solide o se la soluzione appare torbida o colorata.

Per evitare la trasmissione di agenti patogeni, ogni penna pre-riempita deve essere utilizzata esclusivamente da una singola persona, anche nel caso in cui venga cambiato l'ago. Per ogni iniezione si deve utilizzare un ago nuovo e sterile.

Numero dell'omologazione

56007 (Swissmedic)

Confezioni

Forsteo Soluzione iniettabile in penna pre-riempita da 2.4 ml: 1 [B]

Ogni penna pre-riempita contiene 28 dosi da 20 microgrammi ciascuna (per 80 microlitri). Gli aghi non sono contenuti nella confezione.

Titolare dell’omologazione

Eli Lilly (Suisse) SA, 1214 Vernier / GE

Stato dell'informazione

Aprile 2026