Saroten®
Lundbeck (Schweiz) AG
Composizione
Principi attivi
Amitriptilina come amitriptilina cloridrato.
Sostanze ausiliarie
Saroten 10 mg compresse rivestite con film
Nucleo della compressa: amido di mais, lattosio monoidrato (19,4 mg), Silice idrato, cellulosa microcristallina, copovidone, croscarmellosa sodica (E468; corrisp. 0,126 mg di sodio), magnesio stearato.
Film di rivestimento: macrogol 400, ipromellosa, ossido di ferro giallo [E 172 (flavum)], ossido di ferro rosso [E 172 (rubrum)], biossido di titanio [E 171].
Saroten 25 mg compresse rivestite con film
Nucleo della compressa: amido di mais, lattosio monoidrato (23,6 mg), Silice idratosilice colloidale idrata, cellulosa microcristallina, crospovidone, croscarmellosa sodica (E468; corrisp. 0,273 mg di sodio), magnesio stearato.
Film di rivestimento: macrogol 400, ipromellosa, ossido di ferro giallo [E 172 (flavum)], ossido di ferro rosso [E 172 (rubrum)], biossido di titanio [E 171].
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Compresse rivestite con film contenenti 10 mg o 25 mg di amitriptilina.
Aspetto delle compresse rivestite con film:
10 mg: compressa rivestita con film rotonda, biconvessa, di colore rosso-marrone.
25 mg: compressa rivestita con film rotonda, biconvessa, di colore rosso-marrone.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Saroten è indicato per:
·il trattamento del disturbo depressivo maggiore (Episodi Depressivi Maggiori) negli adulti
·il trattamento del dolore neuropatico negli adulti
·la profilassi della cefalea tensiva cronica (Chronic Tension-Type Headache, CTTH) negli adulti
·la profilassi dell'emicrania negli adulti
Posologia/Impiego
La posologia dipende dal tipo e dalla gravità della patologia, nonché dall'età e dalle condizioni del paziente.
La dose giornaliera deve essere aumentata lentamente. La dose principale viene sempre somministrata alla sera. L'impiego di dosi giornaliere superiori a 150 mg dovrebbe, in generale, rimanere riservato al trattamento ospedaliero.
Disturbi depressivi (Episodio depressivo maggiore)
Adulti
La dose iniziale è di 25 mg due volte al giorno (50 mg al giorno). Se necessario, la dose può essere aumentata di 25 mg ogni due giorni. La dose massima è di 150 mg al giorno, suddivisa in due somministrazioni.
La dose di mantenimento corrisponde alla più bassa dose efficace.
Per dosi superiori a 150 mg al giorno, vedere Proprietà/effetti.
Pazienti anziani
La dose iniziale è di 10 mg-25 mg al giorno.
In base alla risposta e alla tollerabilità individuale, la dose giornaliera complessiva può essere aumentata fino a 100 mg-150 mg al giorno (suddivisi in due somministrazioni).
Dosi giornaliere superiori a 100 mg devono essere somministrate con cautela.
La dose di mantenimento è la dose efficace più bassa.
Bambini e adolescenti
Amitriptilina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni dato che la sicurezza e l'efficacia non sono state stabilite (vedere Avvertenze e misure precauzionali).
Durata della terapia
L'effetto antidepressivo si manifesta in genere dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi è sintomatico e deve quindi proseguire per un periodo adeguato, in genere fino a un massimo di 6 mesi dopo la scomparsa dei sintomi, per evitare ricadute.
Dolore neuropatico, profilassi della cefalea tensiva cronica e profilassi dell'emicrania
Adulti
La dose va titolata su base individuale fino a ottenere un'analgesia adeguata, con reazioni avverse al medicamento tollerabili.
In generale, per il trattamento dei sintomi, va utilizzata la dose minima efficace per il tempo più breve possibile.
La dose raccomandata è di 25 mg-75 mg. Dosi superiori a 100 mg vanno somministrate con cautela.
La dose iniziale raccomandata è di 10 mg-25 mg alla sera. La dose può essere aumentata di 10 mg-25 mg ogni 3-7 giorni in base alla tollerabilità.
La dose può essere assunta una volta al giorno (la sera) oppure divisa in due somministrazioni. Non sono raccomandato dosi singole superiori a 75 mg.
L'effetto analgesico si osserva in genere dopo 2-4 settimane di trattamento.
Pazienti anziani
Si raccomanda una dose iniziale di 10 mg-25 mg alla sera.
Dosi superiori a 75 mg vanno somministrate con cautela.
In generale, si raccomanda di iniziare il trattamento con le dosi più basse raccomandate per gli adulti. La dose può poi essere aumentata in base alla risposta e alla tollerabilità individuale.
Bambini e adolescenti
Amitriptilina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni dato che la sicurezza e l'efficacia non sono state stabilite (vedere Avvertenze e misure precauzionali).
Durata del trattamento
Dolore neuropatico
Il trattamento è sintomatico e deve quindi proseguire per un periodo adeguato. In molti pazienti può essere necessaria una terapia di diversi anni. Si raccomandano controlli a intervalli regolari, per confermare che la continuazione della terapia rimanga adatta per il paziente.
Profilassi della cefalea tensiva cronica e profilassi dell'emicrania
Il trattamento deve proseguire per un periodo adeguato. Si raccomandano controlli a intervalli regolari, per confermare che la continuazione della terapia rimanga adatta per il paziente.
Istruzioni posologiche speciali
Pazienti con disturbi della funzionalità renale
Questo medicamento può essere somministrato ai pazienti con insufficienza renale alle dosi abituali.
Pazienti con disturbi della funzionalità epatica
Si raccomanda cautela nel dosaggio e, se possibile, il monitoraggio dei livelli sierici.
Inibitori dell'enzima CYP2D6 del citocromo P450
In base alla risposta individuale, deve essere presa in considerazione una dose più bassa di amitriptilina qualora questa venga utilizzata con un potente inibitore di CYP2D6 (ad es. bupropione, chinidina, fluoxetina, paroxetina) (vedere la sezione Interazioni).
Noti metabolizzatori lenti di CYP2D6 o CYP2C19
Questi pazienti possono presentare concentrazioni plasmatiche più elevate di amitriptilina e del suo metabolita attivo nortriptilina. Deve essere presa in considerazione una riduzione del 50% della dose iniziale raccomandata.
Modo di somministrazione
Le compresse di Saroten sono destinate all'uso orale e devono essere deglutite con acqua.
Interruzione del trattamento
Quando il trattamento viene interrotto, il farmaco deve essere sospeso gradualmente nell'arco di diverse settimane (vedere Effetti indesiderati).
Controindicazioni
Ipersensibilità all'amitriptilina o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione Composizione.
Infarto miocardico recente. Blocco cardiaco di qualsiasi grado o disturbi del ritmo cardiaco e insufficienza coronarica.
Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi (MAO) è controindicato (vedere Interazioni).
La somministrazione concomitante di amitriptilina e inibitori delle MAO può indurre la sindrome serotoninergica (una combinazione di sintomi che possono comprendere agitazione, confusione, tremore, mioclono e ipertermia).
Il trattamento con amitriptilina può iniziare 14 giorni dopo l'interruzione di un inibitore irreversibile non selettivo delle MAO e non prima di 1 giorno dopo l'interruzione del principio attivo reversibile moclobemide. Il trattamento con un inibitore delle MAO può iniziare 14 giorni dopo l'interruzione di amitriptilina.
Epatopatia severa.
Avvertenze e misure precauzionali
Con dosi elevate è probabile la comparsa di aritmie cardiache e ipotensione severa. Queste patologie possono manifestarsi anche in pazienti con cardiopatia preesistente che assumono dosi normali.
Prolungamento dell'intervallo QT
Nel periodo post-commercializzazione sono stati segnalati casi di prolungamento dell'intervallo QT e aritmia. Si raccomanda cautela nei pazienti con bradicardia significativa, nei pazienti con insufficienza cardiaca non compensata e nei pazienti che assumono contemporaneamente medicamenti che prolungano l'intervallo QT. Gli squilibri elettrolitici (ipokaliemia, iperkaliemia, ipomagnesiemia) aumentano notoriamente il rischio proaritmico.
Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi tri/tetraciclici possono aumentare il rischio di aritmie e ipotensione. Se è in programma un intervento chirurgico, interrompere la somministrazione di questo medicamento diversi giorni prima della sua esecuzione; se un intervento d'emergenza è inevitabile, l'anestesista deve essere informato del trattamento che riceve il paziente.
È richiesta molta attenzione qualora si somministri amitriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti trattati con medicamenti per la tiroide perché possono manifestarsi aritmie cardiache.
I pazienti anziani sono particolarmente a rischio di ipotensione ortostatica.
Questo medicamento deve essere usato con cautela nei pazienti con disturbi convulsivi, ritenzione urinaria, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomatologia paranoide e malattia epatica o cardiovascolare in stadio avanzato, stenosi pilorica o ileo paralitico.
Nei pazienti affetti dalla rara condizione di camera anteriore piatta ed angolo camerulare ristretto, è possibile provocare attacchi di glaucoma acuto a causa della dilatazione della pupilla.
Suicidio/Pensieri suicidari
La depressione è associata a un maggior rischio di ideazione suicidaria, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo aumento del rischio persiste fino a quando non si verifica una significativa attenuazione dei sintomi. Poiché ciò può non avvenire già durante le prime settimane di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. L'esperienza clinica maturata fino a questo momento mostra che il rischio di suicidio può aumentare all'inizio del trattamento.
I pazienti con un'anamnesi di comportamento suicidario o che hanno manifestato intenzioni suicidarie evidenti prima dell'inizio del trattamento sono soggetti a un rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, pertanto devono essere attentamente monitorati durante il trattamento. Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo sull'utilizzo di farmaci antidepressivi in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore a 25 anni trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.
La terapia farmacologica deve essere associata a una stretta supervisione dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio suicidario, soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento e dopo aggiustamenti del dosaggio. I pazienti (e coloro che se ne occupano) devono essere avvertiti della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, il manifestarsi di comportamenti o pensieri suicidari o di insoliti cambiamenti comportamentali e di contattare immediatamente un medico se compaiono tali sintomi.
Una terapia antidepressiva non è indicata per evitare l'ospedalizzazione resa necessaria da un comportamento autolesionista. Soprattutto all'inizio della terapia è consigliabile prescrivere il medicamento nella confezione idonea più piccola per limitare il rischio che il paziente attenti alla propria vita.
Altre patologie psichiatriche oltre alla depressione possono essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario e si devono pertanto osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento della depressione.
Nei pazienti con disturbo bipolare si può osservare un passaggio alla fase maniacale; se il paziente entra in una fase maniacale, la somministrazione di amitriptilina deve essere interrotta.
Sindrome serotoninergica
Uso concomitante di antidepressivi triciclici, tra cui amitriptilina e altri farmaci serotoninergici come inibitori MAO, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) od oppiacei come la buprenorfina, può portare a una sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita (vedere Interazioni).
Se è clinicamente indicato un trattamento concomitante con altri medicamenti serotoninergici, si raccomanda un'attenta osservazione del paziente, specialmente all'inizio del trattamento e quando si aumenta la dose.
I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato mentale, instabilità autonomica, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.
Se si sospetta la sindrome serotoninergica, si deve prendere in considerazione una riduzione della dose o l'interruzione della terapia, a seconda della gravità dei sintomi.
Come descritto per altri psicofarmaci, amitriptilina può modificare la risposta all'insulina e il tasso glicemico e richiedere un aggiustamento della terapia antidiabetica nei pazienti diabetici. Inoltre, la malattia depressiva stessa può avere effetti sull'equilibrio del glucosio.
Sono stati segnalati casi di iperpiressia in caso di somministrazione di antidepressivi triciclici con anticolinergici o neurolettici, in particolare nella stagione calda.
Dopo una somministrazione prolungata, l'interruzione improvvisa della terapia può indurre sintomi di astinenza come cefalea, malessere, insonnia e irritabilità.
Amitriptilina deve essere usata con cautela nei pazienti che ricevono SSRI (vedere Posologia/impiego e Interazioni).
Bambini e adolescenti
Non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale (vedere la sezione Posologia/impiego).
Eccipienti di particolare interesse
Lattosio
Le compresse rivestite con film di Saroten contengono lattosio monoidrato.
I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit completo di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono usare le compresse rivestite con film di Saroten.
Sodio
Le compresse rivestite con film di Saroten contengono meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa rivestita con film, cioè quasi «senza sodio».
Interazioni
Effetto di amitriptilina su altri medicamenti
Combinazioni controindicate
Inibitori delle MAO [non selettivi e selettivi di MAO A (moclobemide) e MAO B (selegilina)]: rischio di sindrome serotoninergica (vedere la sezione Controindicazioni).
Combinazioni non raccomandate
Simpaticomimetici: amitriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilpropanolamina (contenute, ad es. negli anestetici locali e generali e nei decongestionanti nasali).
Bloccanti dei neuroni adrenergici: gli antidepressivi triciclici possono contrastare l'effetto antipertensivo degli antipertensivi ad azione centrale come guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. Durante il trattamento con antidepressivi triciclici è opportuno rivalutare la terapia antipertensiva.
Anticolinergici: gli antidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi medicamenti sull'occhio, sul sistema nervoso centrale, sull'intestino e sulla vescica; l'uso concomitante di questi principi attivi deve essere evitato a causa del rischio aumentato di ileo paralitico, iperpiressia, ecc.
I medicamenti che prolungano l'intervallo QT, tra cui gli antiaritmici come la chinidina, gli antistaminici astemizolo e terfenadina, alcuni antipsicotici (in particolare pimozide e sertindolo), cisapride, alofantrina e sotalolo possono aumentare la probabilità di aritmie ventricolari quando assunti insieme agli antidepressivi triciclici.
Usare cautela in caso di uso concomitante di amitriptilina e metadone a causa dei potenziali effetti additivi sull'intervallo QT e del rischio aumentato di effetti cardiovascolari gravi.
Si raccomanda cautela anche in caso di co-somministrazione di amitriptilina e diuretici che inducono ipokaliemia (ad es. furosemide).
Tioridazina: la co-somministrazione di amitriptilina e tioridazina (substrato di CYP2D6) deve essere evitata a causa dell'inibizione del metabolismo di tioridazina e del conseguente aumento del rischio di effetti cardiaci indesiderati.
Tramadolo: l'uso concomitante di tramadolo (un substrato di CYP2D6) e antidepressivi triciclici come amitriptilina aumenta il rischio di convulsioni e sindrome serotoninergica. Inoltre, questa combinazione può inibire la trasformazione di tramadolo nel suo metabolita attivo.
È stato osservato che gli antimicotici come fluconazolo (inibitore di CYP2C9) e terbinafina (inibitore di CYP2D6) aumentano i livelli sierici di amitriptilina e nortriptilina e la relativa tossicità. Sono state osservate sincope e torsione di punta.
Combinazioni che richiedono precauzioni
Farmaci serotoninergici: come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) od oppiacei, poiché aumenta il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita (vedere anche Avvertenze e misure precauzionali).
Depressori del SNC: amitriptilina può potenziare l'effetto sedativo dI alcol, barbiturici e altri depressori del SNC.
Effetto di altri medicamenti su amitriptilina
Gli antidepressivi triciclici (TriCyclic Antidepressants, TCA), inclusa amitriptilina, sono metabolizzati prevalentemente dagli isoenzimi epatici CYP2D6 e CYP2C19 del citocromo P450, che sono polimorfici nella popolazione. Altri isoenzimi coinvolti nel metabolismo di amitriptilina sono CYP3A4, CYP1A2 e CYP2C9.
Inibitori di CYP2D6: l'isoenzima CYP2D6 può essere inibito da diversi medicamenti, ad es. neurolettici, inibitori della ricaptazione della serotonina, betabloccanti e antiaritmici. Gli inibitori potenti di CYP2D6 comprendono bupropione, fluoxetina, paroxetina e chinidina. Questi medicamenti possono ridurre considerevolmente il metabolismo dei TCA e aumentarne notevolmente le concentrazioni plasmatiche. Considerare il monitoraggio dei livelli plasmatici dei TCA ogni volta che un TCA deve essere co-somministrato con un noto inibitore di CYP2D6. Può essere necessario un adattamento della dose di amitriptilina (vedere la sezione Posologia/impiego).
Altri inibitori del citocromo P450: cimetidina, metilfenidato e calcio-antagonisti (ad es. diltiazem e verapamil) possono aumentare i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e potenziare la relativa tossicità.
Gli isoenzimi CYP3A4 e CYP1A2 metabolizzano amitriptilina in misura minore. Tuttavia, fluvoxamina (un potente inibitore di CYP1A2) ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di amitriptilina e questa combinazione deve essere evitata. Sono possibili interazioni clinicamente rilevanti anche con l'uso concomitante di amitriptilina e potenti inibitori di CYP3A4, come ketoconazolo, itraconazolo o ritonavir.
Gli antidepressivi triciclici e i neurolettici inibiscono reciprocamente il loro metabolismo; ciò può ridurre la soglia convulsiva e indurre crisi convulsive. Può essere necessario modificare la dose di questi medicamenti.
Induttori del citocromo P450: rifampicina, fenitoina, barbiturici, carbamazepina e erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) possono potenziare il metabolismo degli antidepressivi triciclici, con conseguente riduzione dei livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e ridotta risposta agli antidepressivi.
In presenza di etanolo la concentrazione plasmatica di amitriptilina libera e la concentrazione di nortriptilina erano aumentate.
Sodio valproato e valpromide possono aumentare la concentrazione plasmatica di amitriptilina. Si raccomanda, pertanto, il monitoraggio clinico.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Per amitriptilina sono disponibili solo dati clinici limitati in termini di gravidanze esposte.
Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere la sezione Dati preclinici).
Amitriptilina non è raccomandata durante la gravidanza, salvo in caso di evidente necessità.
In caso di uso prolungato nel tempo e dopo somministrazione nelle ultime settimane di gravidanza possono manifestarsi sintomi di astinenza nel neonato. Questi possono comprendere irritabilità, ipertonia, tremore, respirazione irregolare, ridotta sete e pianto forte, ed eventualmente sintomi anticolinergici (ritenzione urinaria, stitichezza).
Allattamento
Amitriptilina e i suoi metaboliti sono escreti nel latte materno (in quantità corrispondente allo 0,6% - 1% della dose materna). Il rischio per i lattanti non può essere escluso. Si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con questo medicamento tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.
Fertilità
Amitriptilina ha ridotto la percentuale di gravidanze nel ratto (vedere la sezione Dati preclinici).
Non sono disponibili dati sugli effetti di amitriptilina sulla fertilità umana.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
Amitriptilina è un medicamento con effetto sedativo.
I pazienti ai quali vengono prescritti psicofarmaci possono presentare disturbi dell'attenzione e della concentrazione in generale e devono pertanto essere avvisati circa gli effetti sulla capacità di guidare veicoli e di manovrare macchinari. Questi effetti indesiderati possono essere potenziati dall'assunzione concomitante di alcol.
Effetti indesiderati
Amitriptilina può indurre effetti indesiderati simili a quelli di altri antidepressivi triciclici. Alcuni degli effetti indesiderati riportati in basso, ad es. cefalea, tremore, disturbi dell'attenzione, stipsi e riduzione della libido possono anche essere sintomi della depressione e in genere si attenuano con il miglioramento dello stato depressivo.
Gli effetti indesiderati devono essere classificati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA e la frequenza secondo la seguente convenzione:
Molto comune (≥1/10);
Comune (≥1/100, <1/10);
Non comune (≥1/1000, <1/100);
Raro (≥1/10000, <1/1000);
Molto raro (<1/10 000);
Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Patologie del sistema emolinfopoietico
Raro: Depressione del midollo osseo, agranulocitosi, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Raro: Appetito ridotto.
Non nota: Anoressia, aumento o diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue.
Disturbi psichiatrici
Molto comune: Aggressività.
Comune: Stato confusionale, libido diminuita, agitazione.
Non comune: Ipomania, mania, ansia, insonnia, incubo.
Raro: Delirio (nei pazienti anziani), allucinazione, pensieri o comportamenti suicidari*.
Non nota: Paranoia.
*Sono stati segnalati casi di pensieri o comportamenti suicidari durante il trattamento o poco dopo la conclusione del trattamento con amitriptilina (vedere la sezione Avvertenze e misure precauzionali).
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: Sonnolenza, tremore, capogiro, cefalea, intontimento, disturbi del linguaggio (disartria).
Comune: Disturbi dell'attenzione, alterazioni del gusto, parestesia, atassia.
Non comune: Convulsioni.
Molto raro: Acatisia, polineuropatia.
Non nota: Disturbi extrapiramidali, sindrome serotoninergica1.
1 Questo effetto è stato segnalato con farmaci serotoninergici della classe terapeutica degli antidepressivi triciclici (vedere paragrafi «Avvertenze e misure precauzionali» e «Interazioni»).
Patologie dell'occhio
Molto comune: Disturbo dell'accomodazione.
Comune: Midriasi.
Molto raro: Glaucoma acuto.
Non nota: Occhi secchi.
Patologie dell'orecchio e del labirinto
Non comune: Tinnito.
Patologie cardiache
Molto comune: Palpitazioni, tachicardia.
Comune: Blocco atrioventricolare, blocco di branca.
Non comune: Collasso, peggioramento dell'insufficienza cardiaca.
Raro: Aritmia.
Molto raro: Cardiomiopatie, torsione di punta
Non nota: miocardite da ipersensibilità.
Patologie vascolari
Molto comune: Ipotensione ortostatica.
Non comune: Ipertensione.
Non nota: Ipertermia.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto comune: congestione nasale.
Molto raro: Infiammazione allergica degli alveoli polmonari o del tessuto polmonare (alveolite, sindrome di Löffler).
Patologie gastrointestinali
Molto comune: Bocca secca, stipsi, nausea.
Non comune: Diarrea, vomito, edema della lingua.
Raro: Ingrossamento delle ghiandole salivari, ileo paralitico.
Patologie epatobiliari
Raro: Ittero.
Non comune: Insufficienza epatica (ad es. epatopatia colestatica).
Non nota: Epatite.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: Iperidrosi.
Non comune: Eruzione cutanea, orticaria, edema facciale.
Raro: Alopecia, reazione di fotosensibilizzazione.
Non nota: Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici.
Patologie renali e urinarie
Comune: Disturbi della minzione.
Non comune: Ritenzione urinaria.
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
Comune: Disfunzione erettile.
Non comune: Galattorrea.
Raro: Ginecomastia.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: Affaticamento, sensazione di sete.
Raro: Febbre.
Esami diagnostici
Molto comune: Peso aumentato.
Comune: Elettrocardiogramma anomalo, intervallo QT dell'elettrocardiogramma prolungato, complesso QRS dell'elettrocardiogramma prolungato, iponatriemia.
Non comune: Pressione intraoculare aumentata.
Raro: Peso ridotto, prove di funzionalità epatica anormali, fosfatasi alcalina ematica aumentata, transaminasi aumentate.
Determinati effetti indesiderati sono dose-dipendenti e possono essere limitati riducendo la dose. Qualora gli effetti indesiderati menzionati più sopra si manifestino in forma grave, la somministrazione del preparato deve essere interrotta immediatamente.
Sintomi di astinenza
L'interruzione improvvisa del trattamento dopo un tempo prolungato può causare nausea, cefalea e malessere. Sono invece stati segnalati possibili sintomi passeggeri in caso di riduzione graduale della dose nell'arco di due settimane, quali irritabilità, agitazione, disturbi del sonno e dell'attività onirica. Di rado sono state osservate mania o ipomania 2-7 giorni dopo la sospensione di una terapia a lungo termine con antidepressivi triciclici.
Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore ai 50 anni, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee in pazienti trattati con SSRI e TCA. Il meccanismo alla base di questo aumento del rischio non è noto.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Segni e sintomi
I sintomi possono comparire in modo lento e silenzioso o improvvisamente e del tutto inattesi. Nelle prime ore sonnolenza o eccitazione, irrequietezza e allucinazioni, midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria, secchezza delle mucose, ridotta motilità intestinale, convulsioni e febbre. Successivamente comparsa improvvisa di depressione del SNC. Offuscamento della coscienza con progressione fino a coma profondo con depressione respiratoria.
Sintomi cardiaci: aritmie (tachiaritmie ventricolari, fibrillazione ventricolare), insufficienza cardiaca, ipotensione, shock cardiogeno. I disturbi del ritmo cardiaco sono evidenti nei tracciati ECG patologici con l'ampliamento del complesso QRS. Acidosi metabolica, ipokaliemia, iponatriemia.
Al risveglio possono ripresentarsi confusione, agitazione, allucinazioni e atassia.
Durata: 24-72 ore.
Il sovradosaggio di amitriptilina nei bambini può avere gravi conseguenze. I bambini sono particolarmente suscettibili a cardiotossicità, convulsioni e iponatriemia. Sintomi e segni di sovradosaggio nei bambini possono includere anche coma, depressione respiratoria, letargia, tachicardia sinusale, sonnolenza, nausea, vomito e iperglicemia. L'amitriptilina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti (vedere Posologia/impiego).
Trattamento
In caso di avvelenamento con dosi elevate di antidepressivi triciclici non a rilascio ritardato è indicato procedere entro la prima ora dall'ingestione a una decontaminazione primaria con carbone attivo o lavanda gastrica.
Il carbone attivo va preferito al lavanda gastrica dato l'elevato rischio di convulsioni. Nei casi di avvelenamento più gravi o in presenza di riflessi protettivi ridotti il paziente deve essere preventivamente intubato. Per accelerare l'eliminazione (decontaminazione secondaria) con alcuni antidepressivi triciclici è potenzialmente efficace ripetere la somministrazione orale di carbone attivo. L'emodialisi per la decontaminazione secondaria non è efficace.
In caso di ipotensione arteriosa e/o aritmie ventricolari con ampliamento del complesso QRS all'ECG (>100 msec) è indicato il trattamento con bicarbonato di sodio (1 mmol/kg) come bolo o come infusione breve (5 minuti). La procedura può essere ripetuta finché la pressione non risale e i valori dell'ECG non migliorano, ma non oltre un pH arterioso massimo di 7,55. Eventualmente somministrare in aggiunta lidocaina e.v. In caso di bradiaritmie è indicato l'inserimento di un pacemaker provvisorio. In caso di tachicardia ventricolare polimorfa del tipo torsione di punta: somministrazione di solfato di magnesio 0,5 fino a 1,5 g e.v. come iniezione unica.
In caso di convulsioni: trattamento con una benzodiazepina e.v.
In caso di coma e/o insufficienza respiratoria: intubazione e respirazione artificiale.
Iperventilare per aumentare il pH arterioso soltanto se non viene somministrato contemporaneamente bicarbonato (pericolo di alcalosi massiva).
Piridostigmina e fisostigmina per il trattamento dei sintomi anticolinergici periferici e centrali sono controindicate per il loro effetto sul cuore.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
N06AA09
Meccanismo d'azione
Amitriptilina è un antidepressivo triciclico e un analgesico con marcate proprietà anticolinergiche e sedative. Previene la ricaptazione e quindi l'inattivazione di noradrenalina e serotonina a livello delle terminazioni nervose. L'inibizione della ricaptazione di questi neurotrasmettitori monoaminici ne potenzia l'azione a livello cerebrale. Questo effetto appare associato all'attività antidepressiva.
Il meccanismo di azione comprende anche il blocco dei canali ionici del sodio, del potassio e dei canali NMDA a livello sia centrale che spinale. È noto che gli effetti su noradrenalina, sodio e NMDA sono meccanismi coinvolti nel controllo del dolore neuropatico, nella profilassi della cefalea tensiva cronica e nella profilassi dell'emicrania. L'effetto analgesico di amitriptilina non è correlato alle sue proprietà antidepressive.
Gli antidepressivi triciclici possiedono affinità di vario grado per i recettori muscarinici e istaminici H1.
Farmacodinamica
Vedere Meccanismo d'azione e relazione farmacocinetica-farmacodinamica.
Efficacia clinica
L'efficacia e la sicurezza di amitriptilina sono state dimostrate nel trattamento delle seguenti indicazioni negli adulti:
·Disturbi depressivi (episodio depressivo maggiore)
·Dolore neuropatico
·Profilassi della cefalea tensiva cronica
·Profilassi dell'emicrania
Le dosi raccomandate sono riportate nella sezione Posologia/impiego.
Per il trattamento della depressione sono state utilizzate dosi massime giornaliere di 200 mg e, occasionalmente, di 300 mg in pazienti solo ospedalieri con depressione severa.
L'effetto antidepressivo e analgesico si instaura in genere dopo 2-4 settimane; l'azione sedativa non è ritardata.
Farmacocinetica
Assorbimento
Con la somministrazione orale delle compresse si raggiunge la concentrazione sierica massima in circa 4 ore (tmax = 3,89±1,87 ore; intervallo 1,93-7,98 ore). Dopo somministrazione orale di 50 mg Cmax media = 30,95±9,61 ng/ml; intervallo 10,85-45,70 ng/ml (111,57±34,64 nmol/l; intervallo 39,06-164,52 nmol/l). La biodisponibilità media assoluta è del 53% (Fabs = 0,527±0,23; intervallo 0,219-0,756).
Distribuzione
Il volume di distribuzione apparente (Vd)β stimato dopo somministrazione endovenosa è di 1221 ± 280 l; intervallo 769–1702 l (16 ± 3 l/kg).
Il legame con le proteine plasmatiche è del 95% circa.
Sia amitriptilina che il suo metabolita principale nortriptilina attraversano la barriera placentare.
Nelle donne che allattano, amitriptilina e nortriptilina sono escrete in piccola quantità nel latte materno. Il rapporto concentrazione nel latte/concentrazione plasmatica nelle donne è di circa 1:1. L'esposizione giornaliera stimata del lattante al principio attivo (amitriptilina + nortriptilina) è pari in media al 2% della corrispondente dose materna di amitriptilina in rapporto al peso (in mg/kg) (vedere la sezione Gravidanza, allattamento).
Metabolismo
In vitro, il metabolismo di amitriptilina avviene principalmente tramite demetilazione (CYP2C19, CYP3A4) e idrossilazione (CYP2D6), seguite dalla coniugazione con acido glucuronico. Altri isoenzimi coinvolti sono CYP1A2 e CYP2C9. Il metabolismo è soggetto a polimorfismo genetico. Il principale metabolita attivo è l'amina secondaria nortriptilina.
Nortriptilina è un inibitore più potente della ricaptazione della noradrenalina che della ricaptazione della serotonina, mentre amitriptilina inibisce in uguale misura la ricaptazione di noradrenalina e serotonina. Altri metaboliti, come cis- e trans-10-idrossiamitriptilina e cis- e trans-10-idrossinortriptilina hanno un profilo simile a quello di nortriptilina, ma sono notevolmente più deboli. Demetilnortriptilina e amitriptilina N ossido sono presenti nel sangue solo in minima quantità, e il secondo metabolita è pressoché inattivo. Tutti i metaboliti hanno un'azione anticolinergica minore rispetto ad amitriptilina e nortriptilina. Nel plasma, la quantità di 10-idrossinortriptilina totale è dominante, ma la maggior parte dei metaboliti è presente in forma coniugata.
Eliminazione
L'emivita di eliminazione (t½ β) di amitriptilina dopo somministrazione orale è di circa 25 ore (24,65 ± 6,31 ore; intervallo 16,49–40,36 ore). La clearance sistemica media (Cls) è di 39,24 ± 10,18 l/h; intervallo 24,53–53,73 l/h.
L'escrezione avviene prevalentemente con le urine. L'eliminazione renale di amitriptilina in forma immodificata è trascurabile (circa 2%).
Le concentrazioni plasmatiche allo steady-state di amitriptilina + nortriptilina vengono raggiunte entro una settimana nella maggior parte dei pazienti; allo steady-state dopo trattamento con compresse convenzionali tre volte al giorno i livelli plasmatici mostrano parti approssimativamente uguali di amitriptilina e nortriptilina nelle 24 ore.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Disturbi della funzionalità epatica
La compromissione epatica può ridurre l'estrazione epatica, con conseguente aumento dei livelli plasmatici; in questi pazienti, il medicamento deve essere somministrato con cautela (vedere la sezione Posologia/impiego).
In caso di malattie epatiche gravi Saroten è controindicato.
Disfunzioni renali
L'insufficienza renale non ha alcun effetto sulla cinetica.
Pazienti anziani
Nei pazienti anziani sono state riscontrate emivite prolungate e valori di clearance orale (Clo) ridotti a causa del metabolismo ridotto.
Polimorfismi genetici
Il metabolismo è influenzato dal polimorfismo genetico (CYP2D6 e CYP2C19) (vedere la sezione Posologia/impiego).
Relazione farmacocinetica/farmacodinamica
Le concentrazioni plasmatiche di amitriptilina e nortriptilina variano notevolmente da un individuo all'altro e finora non è stato possibile stabilire una semplice correlazione con la risposta terapeutica.
La concentrazione plasmatica terapeutica nelle malattie depressive (episodi depressivi maggiori) è di circa 80–200 ng/ml (~280–700 nmol/l) (per amitriptilina + nortriptilina). Livelli superiori a 300-400 ng/ml sono associati a un aumento del rischio di disturbi della conduzione cardiaca in termini di prolungamento del complesso QRS o di un blocco AV.
Dati preclinici
Amitriptilina ha inibito i canali ionici responsabili della ripolarizzazione cardiaca (canali hERG) nell'intervallo micromolare superiore delle concentrazioni plasmatiche terapeutiche. Pertanto, amitriptilina può aumentare il rischio di aritmia cardiaca (vedere la sezione Avvertenze e misure precauzionali).
Genotossicità
Il potenziale genotossico di amitriptilina è stato analizzato in vari studi in vitro e in vivo. Sebbene i risultati di questi studi siano in parte contraddittori, non può essere escluso in particolare il rischio d'induzione di aberrazioni cromosomiche.
Cancerogenicità
Non sono stati condotti studi di cancerogenesi a lungo termine.
Tossicità per la riproduzione
Negli studi sulla riproduzione non sono stati osservati effetti teratogeni nel topo, nel ratto o nel coniglio quando amitriptilina è stata somministrata per via orale a dosi di 2-40 mg/kg/die (fino a 13 volte la dose massima raccomandata di amitriptilina nell'uomo, pari a 150 mg/die o 3 mg/kg/die per un paziente di 50 kg). Tuttavia, i dati della letteratura suggeriscono un rischio di malformazioni e ritardo dell'ossificazione in topi, criceti, ratti e conigli a dosi 9-33 volte superiori rispetto alla dose massima raccomandata. È stata osservata una possibile associazione con un effetto sulla fertilità nel ratto (espresso come una ridotta percentuale di gravidanze). La ragione di questo effetto sulla fertilità non è nota.
Altre indicazioni
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Precauzioni particolari per la conservazione
Non conservare a temperature superiori a 30°C.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Numero dell'omologazione
66978 (Swissmedic)
Confezioni
Saroten compresse rivestite con film 10 mg: 50 [B]
Saroten compresse rivestite con film 10 mg: 100 [B]
Saroten compresse rivestite con film 25 mg: 50 [B]
Saroten compresse rivestite con film 25 mg: 100 [B]
Titolare dell’omologazione
Lundbeck (Schweiz) AG, Opfikon
Stato dell'informazione
Ottobre 2022
09012024FI